Тромбоцитопения у беременных


симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Данная аномалия в гестационный период может быть физиологически обусловленным процессом. Она встречается у 7% беременных, как правило, возникает на последних сроках беременности и протекает без клинической картины.

Патологическая тромбоцитопения может развиться в любом триместре, именно она может иметь симптомы и нести угрозу для мамы и её малыша. Патологический тип болезни встречается у 1-3% беременных, но при этом у абсолютного большинства пациенток наблюдаются различные осложнения.

Назовём причины патологической тромбоцитопении, которая диагностируется у некоторых беременных:

  • Гормональная перестройка, которая уменьшает срок жизни тромбоцитов;
  • увеличение кровотока понижает относительный, но не количественный, уровень кровяных пластинок;
  • дефицит витамина В12 и фоллата из-за нерационального питания и отказ от мультивитаминных комплексов в период беременности и её планирования;
  • вирусно-инфекционные заболевания в гестационный период;
  • аллергии на бытовые и пищевые раздражители;
  • развитие аутоиммунных нарушений;
  • интоксикация женского организма токсинами и антибиотиками;
  • отслойка плаценты и другие акушерские кровотечения;
  • замершая беременность;
  • наследственный фактор и генные мутации.

Беременная должна регулярно сдавать анализы, поэтому гинекологу достаточно просто заметить понижение количества тромбоцитов в крови.

Если же по разным причинам будущая мама не проходила обследования, то выявить тромбоцитопению можно по следующим специфическим признакам:

  • маточное кровотечение,
  • кровянистые выделения из узелков геморроя и анальных трещин,
  • экхимозы (мелкоточечные кровоизлияния) на ногах, животе и грудной клетке,
  • носовые кровотечения,
  • появление синяков на коже после лёгкого прикосновения и даже без касаний.

При обнаружении одного и тем более нескольких признаков заболевания необходимо срочно обратиться к врачу и сдать анализы крови.

Во время приёма врач осматривает пациентку на наличие конъюнктивита, специфической сыпи, кровоизлияний в ротовую полость.

Диагностика тромбоцитопении при беременности

Для постановки диагноза необходимы химический и общий анализ крови, анализ крови на аутоантитела, анализ на выявление фактора свёртываемости.

Для определения депонирования и разрушения тромбоцитов необходима аспирационная пункция головного мозга.

Тромбоцитопения, оставленная без лечения, может пагубно сказаться на ходе беременности и родовой деятельности.

При массивных кровотечениях и внутричерепных кровоизлияниях беременность недопустима. Однако после зачатия беременность прерывать нельзя, поскольку это может повлечь за собой женскую гибель.

Если тромбоцитопения имеет аутоиммунную природу, то антитела через плаценту попадают в кровь плода, и развивается тромбоцитопения новорождённого. Для младенцев это очень опасно, поскольку грозит внутричерепным кровоизлиянием и ранней смертью.

Что можете сделать вы

Для выявления заболевания на ранних сроках следует к каждому посещению гинеколога сдавать общий анализ крови. Это обезопасит и беременную, и её ребёнка.

При возникновении патологии необходимо соблюдать все врачебные рекомендации. В нужной дозировке, последовательности и периодичности пропить назначенные препараты.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением. Многие препараты, способствующие увеличению уровня тромбоцитов, могут быть опасны в вашем положении.

Лечение народными способами также необоснованно. В лучшем случае оно никак не повлияет на состояние женского организма, хотя возможно развитие воспалительных и интоксикационных процессов.

Любые действия необходимо согласовывать с врачом, только он, зная ваше состояние, может давать назначения и рекомендации.

Что делает врач

При заметном понижении уровня тромбоцитов необходимо регулярно назначать сдачу общего анализа крови и следить за составом крови.

При уменьшении количества кровяных телец до 20-40*10 необходимо начать лечение.

Лечебный курс будет основываться на терапии основного заболевания и поддержании гемостаза.

Фармакотерапия возможна в конце второго и в третьем триместре беременности, при этом происходит преждевременное развитие детских лёгких. В некоторых случаях это позволяет провести родоразрешения раньше предполагаемой даты родов для дальнейшего полноценного лечения пациентки.

При низкой эффективности препаратов врач может назначить несколько курсов иммуноглобулина.

В особенно тяжёлых ситуациях может быт выполнено переливание донорских тромбоцитов.

Во втором триместре опять по особым показаниям можно провести операцию по удалению селезёнки. У беременных удаление происходит при помощи лапароскопического доступа.

Для ребёнка в данном случае более безопасным будет проведение кесарева сечения. Однако срок и метод родоразрешения оговаривается в индивидуальном порядке и во многом зависит от состояния беременной и малыша.

Профилактические меры по предотвращению тромбоцитопении у беременной основываются на исключении факторов, вызывающих аутоиммунные отклонения. Назовём основные правила профилактики для будущих мам:

  • своевременная вакцинация против инфекционных заболеваний, особенно простудных и детских;
  • изоляция от больных указанными заболеваниями;
  • ограждение от облучения, токсикации и других негативных внешних факторов;
  • отказ от приёма ряда препаратов, которые влияют на иммунную систему;
  • соблюдение правил рационального и полноценного питания;
  • ведение здорового образа жизни.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании тромбоцитопения при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг тромбоцитопения при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как тромбоцитопения при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга тромбоцитопения при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить тромбоцитопения при беременности и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

detstrana.ru

Тромбоцитопения У Беременных Причины И Лечение — Ваша беременность

Тромбоцитопения у беременных

Причины тромбоцитопения при беременности

Основным фактором влияния, который приводит к тромбоцитопении – это наличие воспалительного процесса в организме женщины. Двойная нагрузка при беременности снижает защитную функцию, иммунитет становится ослабленным, за счет чего получают свое начало вирусные инфекции. Вредоносные бактерии воздействуют на работу костного мозга, таким образом, тромбоциты вырабатываются с меньшей интенсивностью.

К другим причинам возникновения тромбоцитопении относятся:

  1. изменение гормонального фона в период вынашивания ребенка;
  2. резкое повышение общего объема содержания крови, что сказывается на процентном снижении тромбоцитов;
  3. отсутствие рационального питания с содержанием всех питательных веществ и витамина В12;
  4. развитие аутоиммунного заболевания;
  5. аллергическая реакция;
  6. отслаивание оболочки плода, сопровождающееся кровотечениями;
  7. гибель младенца внутри утробы;
  8. интоксикация организма после приема сильнодействующих лекарственных препаратов;
  9. преэклампсия или эклампсия.

Особо опасными инфекционными болезнями, во время беременности, называют ветряную оспу, краснуху, корь и цитомегаловирусную инфекцию. Наличие хронической тромбоцитопении говорит о необходимо провести курс инъекций иммуноглобулином в период планирования и на поздних сроках беременности, предпочтительно на 3 триместре.

Симптоматика тромбоцитопении у беременных

Симптоматика патологии дефицита тромбоцитов в период вынашивания плода проявляется ярче и интенсивнее. Незначительное прикосновение и надавливание на кожные покровы приводит к появлению гематом. Среди других признаков можно выделить:

  • кровоточивость десен или носовые кровоизлияния;
  • наличие крови в каловых массах указывает на нарушения в ЖКТ;
  • кровотечение из половых органов в результате повреждения матки;
  • мелкие кровоизлияния на коже в виде сыпи.

Любая, появившаяся симптоматика, говорит о серьезных сбоях в работе организма. Низкая свертываемость приводит к угрозе открытия кровотечения на этапе рождения ребенка и может закончиться летальным исходом для будущей матери. Также, заболевание может передаться плоду, что очень опасно для последующей жизни новорожденного.

Тромбоцитопения при беременности: лечение

Развитие тромбоцитопении во время беременности, с риском для здоровья пациентки встречается крайне редко. Часто, показатели содержания кровяных пластинок, незначительно снижаются и не требуют специальной терапии. В большинстве случаев, патология возникает, когда пациентка до беременности имела проблемы с уровнем тромбоцитов.

Норма для показателей тромбоцитопении считается 100*109/л. Значительное превышение этого соотношения указывает на необходимость начала лечения в условиях стационара с соблюдением постоянного постельного режима.

Курс лечения предполагает прием глюкокортикоидов в дозировке, которую определить может только врач, чтобы избежать вредного воздействия на плод. Следующим этапом, при отсутствии положительного результата от преднизолона, становится назначение иммуноглобулина внутривенно.

Частые кровотечения, которые не поддаются медикаментозной терапии, подразумевают применение хирургического вмешательства по удалению селезенки – спленэктомия. Операция проводится исключительно на 2 триместре, только если существует повышенный риск возникновения осложнений.

Необходимо понимать, что некоторые продукты питания снижают уровень тромбоцитов, поэтому следует исключить из рациона:

  • аспирин, который в принципе не рекомендуется беременным;
  • напитки, содержащие кофе;
  • чай;
  • яйца;
  • шоколад.

Диета должна быть направлена на восполнение дефицита витаминов группы В, в частности это В12, и фолиевая кислота. Среди народных средств, применяются отвары из лечебных трав на основе крапивы, тысячелистника и арники. Но, прежде, чем использовать народную мудрость в практических целях следует посоветоваться с врачом, чтобы не усугубить течение болезни.

Беременной женщине с поставленным диагнозом тромбоцитопения, следует избегать больших скопления людей, во избежание заражения инфекционными заболеваниями.

Подавляющее большинство случаев тромбоцотопении у беременных встречается вследствие изменения гормонального фона на третьем триместре, поэтому специального лечения не предполагает, только наблюдение за дальнейшим уровнем тромбоцитов.

Основным фактором влияния, который приводит к тромбоцитопении – это наличие воспалительного процесса в организме женщины. Двойная нагрузка при беременности снижает защитную функцию, иммунитет становится ослабленным, за счет чего получают свое начало вирусные инфекции. Вредоносные бактерии воздействуют на работу костного мозга, таким образом, тромбоциты вырабатываются с меньшей интенсивностью.

Причины понижения тромбоцитов при беременности и способы нормализации показателя

Важность тромбоцитов в организме трудно переоценить. Это бесцветные мелкие клетки крови, которые поддерживают ее в жидком состоянии и обеспечивают нормальную работу сосудов.

Опасным может быть отклонение от нормы в любую сторону, так как недостаток тромбоцитов снижает свертываемость крови, что очень опасно при кровотечениях, а их избыток приводит к тромбам и закупорке сосудов.

Тромбоциты: функции и норма при беременности

Значение и норма показателя во время беременности

Под микроскопом тромбоциты выглядят как неровные сферы. Они, как и все прочие клетки крови, образуются в костном мозге и имеют несколько форм зрелости (юные, зрелые, старые и т.д.). Живут они сравнительно недолго: от недели до 12 дней.

Основная функция тромбоцитов – это, конечно, остановка кровотечения. Как только происходит разрыв сосуда или капилляра, эти тельца скапливаются в месте разрыва, образуя пробку, и тем самым предотвращают потерю крови.

В момент активизации у тромбоцита появляются отростки, которые могут превышать по размеру саму клетку. Помимо этого они отчасти выполняют и транспортную функцию: доставляют питательные вещества клеткам сосудов, укрепляя их стенки.

Если уровень тромбоцитов в крови значительно понижается, это важно выявить вовремя — организм не только становится незащищенным от кровотечений, но и ослабляются все сосуды из-за недостатка питательных веществ, они становятся хрупкими, что также очень опасно.

Уровень тромбоцитов входит в общий анализ крови. Во время беременности анализы приходится сдавать часто, поэтому изменение уровня тромбоцитов в крови будет заметно. Если тромбоциты понижены при беременности, это может быть в рамках нормы, поскольку в этот период границы нормы расширяются.

У взрослого человека уровень тромбоцитов считается нормальным в пределах 200-400*109 на литр крови. Для женщины в положении нижняя граница может опускаться до 150*109/л и даже ниже. Это не считается тромбоцитопенией, потому что во время беременности количество крови увеличивается, она питает плаценту, ребенка, соответственно количество тромбоцитов не падает, а лишь распределяется на больший объем крови. Стоит помнить, что важно не только количество тромбоцитов, но и их процентное соотношение. Например, при некоторых заболеваниях значительно увеличивается количество незрелых клеток в крови, но они не могут в полной мере выполнять свои функции. При этом анализ крови будет показывать повышенное количество тромбоцитов, но свертываемость крови будет понижена.

Причины понижения

Низкий уровень тромбоцитов: причины и симптомы

О тромбоцитопении беременной следует говорить, если уровень тромбоцитов ниже 150*109/л. Врач рассмотрим остальные результаты анализов, оценит, насколько понижена норма, время свертываемости крови.

Если уровень тромбоцитов не ниже 116*109/л, рано говорить о какой-либо патологии и бить тревогу. Во время беременности для незначительного понижения могут быть физиологические причины. Стоит также учитывать, что в лаборатории тоже случаются ошибки, особенно если между сдачей крови и самим результатом анализа прошло уже много времени.

Если уровень тромбоцитов ниже нормы и может называться критическим, врач назначит дальнейшее обследование, чтобы выявить причину этого состояния:

  • ВИЧ-инфекция. Вероятность, что беременная больна ВИЧ, всегда есть, поэтому во время беременности этот анализ сдают несколько раз. Но даже если первый тест был отрицательный, нет гарантии, что заражение не произошло после этого. При ВИЧ-инфекции иммунитет организма ослабляется, количество тромбоцитов также падает.
  • Прием некоторых медикаментов. Бесконтрольный прием различных препаратов приводит к изменению состава крови, уровень тромбоцитов может падать. В этом случае следует откорректировать прием лекарств.
  • Лейкоз. При лейкозе нарушается выработка всех клеток крови, включая тромбоциты. Однако ставить такой серьезный диагноз на основании лишь количества тромбоцитов нельзя. Необходимо провести всестороннее обследование беременной.
  • Вирусная или бактериальная инфекция. На инфекцию укажет не только уровень тромбоцитов, ее можно распознать и до анализа крови. Подобные инфекции имеют характерные симптомы в виде боли в горле, кашле, температуры и т.д. Они могут быть опасны для плода, поэтому требуют немедленного и осторожного лечения.

Все перечисленные заболевания и состояния имеют различные симптомы и проявляются по-разному, но тромбоцитопения всегда связана с кровотечениями. Сосуды становятся хрупкими, что выражается в кровоточивости десен, носовом кровотечении, затяжных менструациях (если речь идет не о беременности).

Способы лечение тромбоцитопении при беременности

Прежде, чем назначить лечение, необходимо разобраться в причинах, приведших к понижению уровня тромбоцитов в крови. Часто у беременных эти причины не приводят к серьезным осложнениям, а уровень тромбоцитов корректируется с помощью препаратов.

Причины бывают как незначительные, так и довольно серьезные (гибель плода, кровотечение, гормональный сбой, невропатия и т.д.). Каждая из них в отдельности требует определенного лечения. Наиболее распространена тромбоцитопения во второй половине беременности, когда уже сформировала плацента, а объем крови значительно увеличивается.

Если уровень тромбоцитов критически низкий, лечение необходимо начать немедленно, некоторые случаи могут потребовать госпитализации беременной. Необходимо не просто повысить уровень тромбоцитов, но и наладить систему кроветворения. С этой целью назначают глюкокортикостероиды. Это гормональные препараты, которые часто назначаются при недостаточности надпочечников. Во время беременности часто назначают Дексаметазон, который обладает множеством эффектов, в том числе предотвращает преждевременное раскрытие шейки матки.

Эти препараты назначаются либо в таблетках, либо в инъекциях, постепенно снижая дозу, до тех пор, пока не появится положительная динамика.

Если глюкокортикостероиды оказалась бессильны, прибегают к лечению с помощью инъекций иммуноглобулинов.

Обычно достаточно одной инъекции, но врач может повторить ее 2-3 раза за время беременности. В отдельных тяжелых случаях проводят переливания тромбоцитарной массы.

Полезно видео — Тромбоциты: норма и отклонения в анализе крови.

beremennostok.ru

Тромбоцитопения при беременности. | Метки: тромбоцит, беременный, можно, ли, ездить

Расскажу своими словами, что это за заболевание крови, нередко встречающееся во время беременности. Аутоимунная тромбоцитопеническая пурпура-тромбоцитопения. Обычно возникает в III триместре беременности, не так опасна, т.к. можно принимать какие-то лекарства, да и к концу беременности кровь сама сгущается. Особенность моего случая заключалась в том, что заболевание возникло с самого начала, и несло огромную угрозу моей жизни. Причины тромбоцитопении неизвестны. Даже если бы и были, то это ничего не изменило. Симптомы: вы не помните откуда у вас синяки, из носа идут кровяные выделения, кровь долго останавливается, на теле появляются маленькие кровяные точки-все эти признаки говорят о жутком обострении заболевания. Ничго при этом не болит, и это радует, только есть опасность внутреннего кровотечения, которое невозможно остановить. Лекарства нет! За неимением такового назначают гормональный дешевый препарат Преднизолон. На беременных он не испытан, поэтому сказать точно, какие последствия будут невозможно. Обычно говорят о проблемах с надпочечниками матери и ребенка, гиперактивности ребенка, появления волчей пасти, и поблем с весом при рождении. Известно, что препарат возникает зависимость, особенно психологическую. При его отмене (резкая отмена опасна для здоровья-нужно снижать дозу постепенно) настроение ухудшается. Могут прокапать Иммуноглобулин, стоимость которого в этом году около 120 тыс., но улучшение будет лишь временным. Рассчитывать приходится только на позитивное настроение. Из-за вероятности внутреннего кровотечения образ жизни должен быть наименее активным. Если у вас тромбоцитопения в первую беременность, не значит, что будет и во 2-ю, но это неизвестно.
Почему же тромбоцитов становится так мало? Можно сказать, что в организме есть антитела, которые свои тромбоциты принимает за чужих и поедает. Поэтому важно сдать анализ костного мозга и на наличие антител к тромбоцитам. Этот анализ в Петербурге делают только на 2-й Советской в Институте переливания крови. Наличие антител обозначается плюсами. У меня их было аж четыре. Антитела могут передаться плоду, и ребенок может родиться с тромбоцитопенией, которая сама потом пройдет через пару месяцев. Опасность тромбоцитопении во время беременности заключается в высокой вероятности преждевременного отслоения плаценты. А риск возникновения этого заболевания связывают с токсичными материалами.

www.baby.ru

лечение, причины, что это такое

Тромбоцитопения при беременности — одна из самых распространенных патологий крови, характеризующаяся снижением выработки тромбоцитарных клеток костным мозгом. Тромбоциты регулируют свертываемость крови при кровотечениях, отвечают за эластичность сосудов и обеспечивают им защиту от механических повреждений, подпитывая артериальную оболочку изнутри.

Развитие патологического процесса приводит к изменению картины крови у беременных, а также может повлиять на внутриутробное развитие плода.

Почему возникает

Помимо физиологически обусловленного процесса во время беременности, заболевание может получить свое развитие под влиянием различных факторов. Основными причинами развития тромбоцитопении являются:

  • замирание плода;
  • аллергия;
  • инфекционные заболевания вирусной этиологии;
  • авитаминоз с дефицитом витамина В12;
  • разрушение эритроцитов на фоне гормональных нарушений;
  • длительный прием антибиотиков;
  • отравление организма медикаментами, спиртным, солями тяжелых металлов и другими токсическими веществами;
  • маточные кровотечения при отслойке плаценты;
  • аутоиммунные заболевания;
  • невропатические состояния;
  • наследственная предрасположенность;
  • генные мутации;
  • падение процентного содержания тромбоцитарных клеток, обусловленное увеличением объема крови.

Вторичная форма тромбоцитопении у беременных развивается на фоне лучевой болезни, может быть обусловлена токсическим поражением мозга. Возникновение подобных состояний отмечается при вирусных заболеваниях — скарлатине, ветрянке, кори.

Недостаточное синтезирование тромбоцитов отмечается у женщин, больных лейкозом, или при патологическом увеличении размеров селезенки.

Клиническая картина

О снижении тромбоцитов в крови при беременности свидетельствуют выраженные клинические проявления. Выделяют следующие признаки заболевания:

  • небольшие кровоподтеки, возникающие после прикосновений;
  • мелкоклеточные кровоизлияния на коже — экхимозы;
  • мелкофракционная сыпь на отдельных участках тела;
  • носовые и десенные кровотечения;
  • маточное кровотечение;
  • незначительные кровянистые выделения из геморроидальных узлов, трещин анального отверстия, прямой кишки и органов ЖКТ;
  • кровоизлияния в ротовую полость.

Диагностика тромбоцитопении осуществляется на основании клинических исследований мочи, крови и мозговых клеток.

Пациенткам назначают анализы крови для определения уровня свертываемости, на предмет наличия аутоантител, вырабатывающихся к тромбоцитам, общий и биохимический анализы с целью оценки количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, анализ мочи на гемосидерин. С целью выявления степени разрушения тромбоцитарных клеток проводят аспирационную пункцию мозга.

Методы лечения

Лечение тромбоцитопении у беременных должно быть направлено на нормализацию тромбоцитарного уровня и поддержание системы гемостаза. При снижении тромбоцитов женщинам требуется особая терапия, проводимая с учетом ее влияния на плод.

Медикаменты

Основой системной терапии при тромбоцитопении у беременных являются глюкокортикостероиды. В медицинской практике чаще всего применяют Преднизолон и Дексаметазон. Лечение проводят короткими курсами, с постепенным уменьшением дозировки, до достижения положительного результата.

Разработка схемы лечения и подбор дозировки осуществляется в индивидуальном порядке для каждой пациентки.

При недостаточной эффективности кортикостероидов и отсутствии клинического эффекта, женщинам назначают внутривенные инъекции иммуноглобулина. Препарат вводят 3 или 4 раза в период вынашивания, во время и после родоразрешения.

При тяжелом течении тромбоцитопении может потребоваться неотложное переливание тромбоцитарной массы. На практике данный метод применяется крайне редко.

Хирургические методы

В случае необходимости, начиная со второго триместра беременности, женщине может быть показана спленэктомия — операция по удалению селезенки. С учетом беременности рекомендованным является лапароскопический метод вмешательства.

Вопрос о ходе разрешения родов решается в каждом случае индивидуально, однако для ребенка наименее травматичным является кесарево сечение. Его проведение целесообразно при снижении уровня тромбоцитов у новорожденного.

Питание

При незначительном снижении тромбоцитарной концентрации у беременных особого лечения не требуется. В данном случае достаточно откорректировать питание.

Рекомендованными продуктами, способными нормализовать уровень тромбоцитов и улучшить свертываемость крови, являются:

  • cвекла, свежевыжатый свекольный сок;
  • кунжутное масло, которое можно использовать для заправки салатов;
  • красное мясо, печень;
  • гречневая каша, овсянка, хлеб из цельнозерновых сортов пшеницы;
  • рыбные блюда и морепродукты;
  • орехи, бобовые;
  • яйца;
  • молоко, кисломолочные продукты;
  • мед;

Полезными являются фрукты и ягоды, богатые витамином С.

С продуктами, содержащими железо, не рекомендуется пить молоко, чай, есть творог и сыр. При одновременном их употреблении элемент усваивается плохо.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

krov.expert

Идиопатическая тромбоцитопения у беременных | Статья в журнале «Молодой ученый»

Библиографическое описание:

Жанабаева С. У., Отарбаева Ш. П., Шигамбекова Н. С., Турсынова Д. С., Жанаяпова Г. А., Амангельды А. Т., Куралбаева А. А., Рымбаева Д. Н. Идиопатическая тромбоцитопения у беременных // Молодой ученый. — 2019. — №14. — С. 39-41. — URL https://moluch.ru/archive/252/56765/ (дата обращения: 25.11.2019).



Актуальность: на сегодняшний день, можно встретить не мало женщин с различными аутоиммунными заболеваниями связанные с свертываемостью крови, о которых женщина может и не подозревать. Особенно клиническое проявление происходит в период беременности. Так как, на организм женщины возлагается большая нагрузка, прибавляется новое кровообращение называемое фетоплацентарным, которое включает в себя мать-ребенок-плацента. Одним из часто встречаемых аутоиммунных заболеваний крови является ИТП. Это заболевание с изолированной иммунной тромбоцитопенией ниже 100,0 • 109 /л, сопровождающееся с или без геморрагического синдрома различной степени выраженности [1–3]. Мужчины болеют в 5–6 раз реже чем женщины. Чаще заболевают лица в возрасте от 20 до 40 лет — 54 % больных, от 40 до 60 лет -30 % и совсем редко моложе 20 и старше 70 лет (5 % и 11 % соответственно), беременность — составляет 19 %, клиническая картина может быть похожа на ИТП, но основная часть этого процента приходить к гестационной тромбоцитопении, которая после окончания беременности приходит в свои нормальные цифры [7–9]. Беременность у больных с ИТП не противопоказана, но ее планирование является одним из важнейших условий ее благополучного течения. Так как, аномальные антитела, вырабатываемые при ИТП, могут проникать сквозь плаценту и провоцировать осложнения у плода, что может усугубить течение беременности, и привести к осложнениям со стороны матери и плода. Поэтому начало беременности должно происходить в состоянии клинической компенсации, при отсутствии геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов выше 50,0 • 109 /л [4–6, 8, 9].

Цель исследования: оценить и сравнить частоту изменений в клинической картине, также клинико-гемостазологическом анализе при гестационной тромбоцитопении и ИТП во время беременности. Выбрать оптимальный метод родорозрешения при ИТП.

Материалы иметоды исследования: Исследование проводилось в городе Караганда на базе Областного Клинического Центра. Для исследования были взяты истории с 2015 по 2016 года. Из данных историй выделены 80 историй женщин в возрасте от 20 до 35 лет с диагнозом «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура».

При сравнении клинико-лабораторных обследований и клинической картины беременных с ИТП и группой беременных с гестационной тромбоцитопенией позволило детально охарактеризовать особенности течения гестационного процесса, а также особенности течения заболевания при наступлении беременности, во время родов.

В I триместре при исследовании амбулаторных карт у беременных с диагнозом гестационная тромбоцитопения клинико-лабораторные обследования показали: тромбоциты˃70*109/л. (в среднем тромбоциты составляли 84,3*109/л.). Во II триместре при исследовании тромбоциты ˃100*109/л. в среднем (124,3*109/л.). На III триместре уровень тромбоцитов в крови поднялся до нормальных цифр 200*109/л.

Жалобы у беременных с гестационной тромбоцитопенией на I триместре были на усталость, головокружение, слабость, кровоточивость из носа и десен. Во II и III триместре жалобы на кровоточивость из носа и десен, резкая слабость не наблюдалось, беременные чувствовали себя лучше и бодрей. У женщин с дигнозом ИТП в I триместре тромбоциты ˂50*109/л. в среднем (тромбоциты 25,4*109/л). Во II и III триместре тромбоциты в крови повысились на немного (> 90х109/л).Беременные с диагнозом ИТП предьявляли жалобы на частые кровоточивости из носа, которые не останавливались в течении 10–15 минут, появление синяков в местах прикосновений, которые иногда и формировались без внешних воздействий, мелкоточечные кровоизлияния (экхимозы), чаще были замечены на передней поверхности туловища и конечностях. Беременные, которые употребляли глюкокортикоидную терапию (0,5–0,7 мг/кг) от ИТП значительно лучше стали себя чувствовать, кровоточивость из носа и десен уменьшилось, новых мелкоклеточных кровоизлияний не было замечено. Из 80 женщин 86 % были беременные с гестационной тромбоцитопенией, оставшиеся 14 % беременные с ИТП.

Рис. 1. Клинико-гемостазиограмма беременных с гестационной тромбоцитопенией уровень тромбоцитов в крови

Рис. 2. Клинико-гемостазиограмма беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой уровень тромбоцитов в крови

Результаты исследования иобсуждения: Беременные с гестационной тромбоцитопенией, у которых до беременности не встречались заболевания, связанные с кровью родоразрешались самостоятельно. Женщины имевшие гестационную тромбоцитопению, не нуждались в лечении, так как это является транзиторным состоянием, которое можно заметить при изменении анализов в соответствующие триместры. После родоразрешения женщины имевшие гестационную тромбоцитопению сдали развернутый анализ крови в котором количество тромбоцитов было в норме 300*109/л. Беременные с ИТП при наступлении и вынашивании беременности находились в клинико-гематологической ремиссии, что и не приводила к существенным ухудшениям состояния на протяжении гестации. Так как, наиболее угрожаемыми по развитию рецидивов в период беременности являются I и II триместры, при которых беременность может прерваться из за не вынашивания беременности, плацентарной недостаточности, что приводит к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Беременные находились под строгим контролем у лечащих врачей в поликлинике по месту жительства, которые вели мониторинг анализов крови при каждом посещении беременной. Беременным с ИТП родоразрешались на 3–4 уровнях, так как это является редким и не простым случаем, что может привести к осложнениям связанные с жизнью матери и ребенка. Прежде чем родоразрешать беременных с ИТП, они были проинформированы возможными осложнениями, которые могут возникнуть во время родов и послеродовом периоде, были даны рекомендации и взято соглашение.

Выводы:

  1. Планирование беременности при ИТП, управление ее течением и своевременная адекватная терапия способствуют предупреждению обострения заболевания. Предотвращает появления осложнений в период гестации, во период родов и послеродовом периоде.
  2. Течение беременности и её исход зависят от тяжести заболевания и от проводимой терапии.

Литература:

  1. Масчан А. А., Румянцев А. Г., Ковалева Л. Г., Афанасьев Б. В., Поспелова Т. И., Зарицкий А. Ю. и др. Рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тробоцитопенией. Онкогематология. 2010;
  2. Provan D., Stasi R., Newland A. S., Blanchette V. S., Bolton-Maggs P., Bussel J. B., et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010;
  3. Rodeghiero F., Stasi R., Gernsheimer T., Michel M., Provan D., Arnold D. M., et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from international working group. Blood. 2009;
  4. Clines D. B., Bussel J. B. How I treat ITP. Blood. 2005; 106(7): 2244--51.
  5. Neunert C., Lim W., Crowther M., Cohen A., Solberg L.Jr., Crowther M. A. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011;
  6. Ковалева Л. Г., Пустовая Е. И., Сафонова Т. И. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) взрослых. Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) взрослых. Болезнь Верльгофа. М.: Нью Мун; 2014.
  7. Fogarty P. F., Segal J. B. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura. Curr. Opin. Hematol. 2007;
  8. George J. N., Woolf S. H., Raskob G. E., Wasser J. S., Aledort L. M., Ballem P. J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996;
  9. Webert K. E., Mittal R., Sigouin C., Heddle N. M., Kelton J. G. A retrospective, 11-year analysis of obstetrical patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2003

Основные термины (генерируются автоматически): III, беременная, уровень тромбоцитов, тромбоцитопения, вынашивание беременности, время родов, послеродовой период, клиническая картина, геморрагический синдром, период беременности.

moluch.ru

Диагностика и лечение анемического и тромбоцитопенического синдромов у беременных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.155.194:616.155.294-07-08:618.2

А.В. КОСТЕРИНА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Диагностика и лечение анемического и тромбоцитопенического синдромов у беременных

Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: [email protected]

Представлены вопросы диагностики железодефицитной, фолиеводефицитной анемий и принципы их лечения. Среди причин тромбоцитопении рассмотрены «гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.

Ключевые слова: железодефицитной анемия, фолиеводефицитная анемия, ««гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.

А.У. MSTERINA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Some issues of diagnostics and treatment of anemia and thrombocytopenia in pregnancy

faster™ A.V. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: [email protected]

Some issues of diagnosing and treatment of iron deficiency and folate deficiency are emphasized. The viewed causes of thrombocytopenia include gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.

Key words: iron deficiency, folate deficiency, gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.

Анемия встречается почти у половины беременных женщин. По определению ВОЗ, анемия беременных устанавливается при гемоглобине 11 г/дл или гематокрите 33% в течение первых и третьих триместров и 10,5 г/л или гематокрит 32% во втором триместре. Физиологическое снижение гемоглобина является отражением гемодилюции из-за увеличения объема плазмы [1].

Анемия является важным фактором риска отслойки плаценты,преэклампсии, преждевременных родов, рождения детей с низким весом. Недостаточность уровня железа влияет на формирование гиппокампа плода и приводит к снижению памяти и проблемам в обучении ребенка, которые могут сохраняться до совершеннолетия. Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, коррелирует с риском возникновения дефектов нервной трубки, рождения детей с низким весом. Дефицит витамина В12 вызывает увеличение инсулинорезистентности во время беременности и нарушения в развитии нервной системы плода [2].

Дефицит железа. 35-летняя женщина, на 35-й неделе беременности с жалобами на слабость, одышку, нарушения сна. В анамнезе: болезнь Крона, метроррагии, предыдущие преждевременные роды осложнились тяжелой преэклампсией. Объек-

тивно: пульс 109 вмин; А/Д 145/96 мм рт. ст. В общем анализе крови: лейкоциты (WBC) - 10,9х109/л; гемоглобин (Hb) 8,8 г/дл; гематокрит (Htc) 28,1%; средний объем эритроцитов(МСУ) 71 фл; тромбоциты (Platelet) 270х109/л, распределение эритроцитов по ширине (RDW) 17,1. Месяц назад анализы были Hb 8,5 г/дл, Hct 26,9% и MCV 76 фл. Женщине было рекомендовано принимать препараты железа внутрь.

При беременности требования к содержанию железа включают: от 300 до 350 мг — для плода и плаценты, 500 мг на образование эритроцитов матери и 250 мг для планируемой кровопотери во время родов. Суточная потребность железа увеличивается постепенно от 0,8 мг в день в первом триместре до 7,5 мг в день в третьем. Всасывание железа составляет при современном питании всего от 1 до 5 мг в сутки и чаще потребности покрываются за счет депо железа. В некоторых странах существуют рекомендации для профилактики дефицита железа у беременных: в США рекомендуется назначить 30 мг железа на первом пренатальном визите, ВОЗ рекомендует прием 60 мг всем беременным женщинам [3].

Для диагностики дефицита железа самыми надежными лабораторными показателями являют-

ся гемоглобин, процент насыщения трансферрина и ферритин. Ферритин постепенно снижается во время беременности, достигая уровня 15 нг/мл, если женщина не принимает препаратов железа и 20 нг/мл при приеме препаратов железа. Ферритин начинает увеличиваться в течение первого месяца после родов. Ферритин является более чувствительным и специфичным маркером железа, чем сывороточное железо. В отсутствие воспалительных заболеваний ферритин 100 нг/мл и выше исключает железодефицитную анемию. М^ является ненадежным маркером железодефицитной анемии во время беременности, потому что стимуляция эритропоэза приводит к физиологическому увеличению М^ во время беременности. Общая железосвязывающая способность понижается при воспалении, злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени, нефротическом синдроме и недоедании, в то время как беременность может повышать ее даже при отсутствии дефицита железа. Гепсидин снижается во время беременности, достигая минимума в третьем триместре.

Пероральный прием препаратов железа является терапией первой линии. До 70% пациентов испытывают желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, запор, диарея, диспепсия, и металлический вкус). Прием перорального железа повышает гепсидин на короткий срок и последние данные свидетельствуют о том, что прием препаратов дважды или трижды в день более эффективен, чем один раз. Через две недели после начала лечения гемоглобин должен повыситься на 1 г или более. Длительность применения пероральных препаратов железа быть 3 и более месяцев. Существует мнение, что парентеральные препараты железы во время беременности и в послеродовом периоде быстрее повышают гемоглобин, но применение их начинают не ранее 13-го недели беременности.

Распространенность недостаточности фолата у беременных варьирует от 1 до 50% и зависит от экономического уровня страны. Дефицит фолата и кобаламина увеличивается со сроком беременности. К дефициту фолата приводят: плохое питание, малабсорбция и повышение потребности во время беременности. К дефициту кобаламина кроме таких известных причин, как атрофический гастрит, использование ингибиторов протонной помпы, противоопухолевых препаратов, и мальабсорбции в последние годы присоединилось применение бари-атрической хирургии [4].

У большинства беременных с дефицитом фолата или кобаламина не наблюдается макроцитоз, который может быть замаскирован дефицитом железа. Низкий уровень кобаламина во время беременности не всегда отражает истинную недостаточность тканей. «Физиологическое» снижение наблюдается у 20% беременных женщин, которое неотличимо от истинного дефицита, когда используются обычные лабораторные исследования [5].

Фолиевая кислота рекомендуется в дозе 400 мкг в день с ранней беременности до 3 месяцев после родов. Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолата, что более чем достаточно для беременной женщины. Более высокие дозы, 5 мг в день, рекомендуются женщинам с повышенными потребностями в фолиевой кислоте (множественные беременности, гемолитические расстройства, аномалии метаболизма фолата) и женщинам с ге-стационным диабетом и больным эпилепсией, принимающих вальпроат или карбамазепин. Лечение

дефицита кобаламина у беременной проводится, также как у небеременной.

Тромбоцитопения

Второй, после анемии, проблемой, встречающейся у беременных, является тромбоцитопения, определяемая как количество тромбоцитов ниже 150х109/л. Задача врача — определить не только патофизиологическую причину тромбоцитопении, но и риск, который он представляет для матери и плода. Распространенность ее в конце беременности составляет от 6,6 до 11,6%. Тромбоциты ниже 100х109/л встречаются менее, чем у 1% беременных женщин [6].

Случайная тромбоцитопения беременности, обычно называемая гестационной тромбоцитопе-нией, составляет 70-80% случаев [7]. Она наблюдается в середине второго-третьего триместра, и ее патогенез неясен. Подтверждающих лабораторных тестов нет и диагноз является диагнозом исключения. Тромбоцитопения, как правило, не бывает ниже 80х109/л, разрешается после родов, у новорожденного нормальное количество тромбоцитов и вне беременности тромбоцитопении не наблюдается. Какое обследование следует провестиу данной пациентки? Анализ мазка периферической крови, коагулограмма (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димер), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфо-липидные антитела и волчаночный антикоагулянт, скрининг на вирусы (ВИЧ, вирус гепатита С [HCV], вирус гепатита B [HBV]) и Helicobacter pylori, имму-нограмма, уровень гормонов щитовидной железы. Обследование костного мозга иногда необходимо для исключения других гематологических заболеваний. К сожалению, определение антитромбоци-тарных антител характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью. Диагностику IIB типа болезни Виллебранда, протекающую с тромбо-цитопенией, необходимо проводить при семейном анамнезе тромбоцитопении.

В 3% случаев причиной тромбоцитопении у беременных является идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) [8]. Как правило, она проявляется рано и прогрессирует с увеличением срока беременности. Учитывая, что в описанном случае тромбоцитопения проявилась рано нельзя исключить ИТП. Также нельзя исключить редкую причину — IIB тип болезни Виллебран-да [9]. Как часто следует проводить мониторинг лабораторных показателейпри ИТП и что будет показанием для лечения тромбоцитопении? При ИТП уровень тромбоцитов проверяют каждые 2 недели, если количество тромбоцитов менее 80х109/л, то проверять нужно еженедельно. При количестве тромбоцитов более 30-50,0х109/л и отсутствии геморрагического синдрома специфическую патогенетическую терапию проводить не рекомендуется. При клинических проявлениях геморрагического синдрома, тромбоцитах ниже 30х109/л или появлении необходимости провести инвазивную процедуру следует назначить преднизолон 10 мг, с последующим увеличением дозы до 20 мг, реже 30 мг при необходимости. Использование преднизолона в первом триместре увеличивает в 3.4 раза риск образование расщелины верхнего неба. Уровень тромбоцитов матери при ИТП не коррелирует с количеством тромбоцитов новорожденного. При не-

эффективности преднизолона применяют внутривенный иммуноглобулин 400 мг/кг. Спленэктомия проводится во втором триместре при неэффективности терапии первой линии.

ИТП не является показанием для кесарева сечения. Выбор способа родоразрешения основан на акушерских показаниях. Внутричерепные кровоизлияния описаны у 0-1,5% новорожденных. Сразу после рождения измеряют тромбоциты новорожденного. Если их количество нормальное, то нет необходимости в повторных подсчетах, хотя родители должны быть проинструктированы о наблюдении за необъяснимыми кровоподтеками или петехиями у малыша. Самое выраженное снижение тромбоцитов у новорожденного бывает на 2-5 день после рождения со спонтанной ремиссией через неделю.

Вторичная тромбоцитопения при СКВ или анти-фосфолипидном синдроме, как правило, менее выражена, чем при ИТП. Лечение в данном случае подобно лечению ИТП. Лечение таких пациентов всегда должно вестись с учетом повышенного риска тромбозов. Низких доз аспирина будет достаточно, если в анамнезе беременной нет тромбозов, спонтанных выкидышей и уровень тромбоцитов более 50х109/л. Низкомолекулярные гепарины назначают при наличии в анамнезе самопроизвольного аборта или тромбоза.

Тромботические микроангиопатии беременности

Преэклампсия, HELLP синдром (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), и острая жировая дистрофия печени беременных перекликаются по клиническим и лабораторным признакам стром-ботическими микроангиопатиями вне беременности и могут представлять трудности в диагностике [10].

Женщина 38 лет, вторая беременность, 39 недель, поступила в перинатальный центр с тонико-клони-ческими судорогами. Лабораторные показатели: Hb 14.7 г/дл, WBC 15.3х109/л, platelets 87х109/л, альбумин (albumin) 25 г/л. В моче — протеинурия 0.6%. АЛТ, АСТ, ЛДГ не определены из-за гемолиза сыворотки, креатинин и коагулограмма без изменений. В мазке крови — фрагменты эритроцитов, небольшое количество гигантских тромбоцитов, истинная тромбоцитопения.

Тонико-клонические судороги и лабораторные анализы указывают на эклампсию. Преэклампсия является второй по частоте причиной (15-21%) развития тромбоцитопении в конце второго или третьего триместра беременности. Приблизительно у 15-25% женщин с гестационной гипертензией развивается преэклампсия. Не надо забывать, что преэклампсия может возникнуть даже через 4-6 недель после родов. Очень мало данных о доле пре-эклампсии, которая встречается в послеродовым периоде, но частота послеродовой гипертензии или преэклампсии составляют от 0,3 до 27,5%. Тромбоцитопения может быть единственным начальным проявлением преэклампсии. У 5% беременных с преэклампсией уровень менее 50х109/л. Редко при эклампсии увеличиваются трансаминазы и ЛДГ.

Пациентке была сделана срочная операция кесарева сечения, родилась здоровая девочка весом 3.190 кг. Через несколько часов после операции появилось клиническое ухудшение: красная моча, олигурия, лабораторно повышение общего билирубина в 2 раза, АЛТ — в 25 раз, ЛДГ — в 3.5 раза, повышение кретинина — в 1.5 раза, низкий фибриноген, и повышенный в 20 раз D-димер. Общий

анализ крови: Hb 7,7 г/дл, WBC 18,6х109/л и тромбоциты -42х109/л. В мазке — тромбоцитопения с гигантскими тромбоцитами, шистоцитами (фраг-ментированными эритроцитами, 10 в поле зрения).

Синдром HELLP поражает 10-20% женщин с тяжелой преэклампсией, но 15-20% пациентов не имеют предшествующей гипертензии или протеи-нурии. Было описано частичное проявление HELLP синдрома у женщин с тяжелой преэклампсией, при котором присутствовало только один или два из трех компонентов синдрома. У 70% женщин синдром развился до родов на 28-36 неделях, у 30% развивается после родов. Гемолиз имеет типичные черты микроангиопатической гемолитической анемии, включая присутствие фрагментов эритроцитов (шистоцитов), повышенный билирубин в сыворотке крови, низкий уровень гаптоглобина в сыворотке и повышенный уровень ЛДГ. Уровни трансами-наз в сыворотке иногда едва превышают верхний контрольный предел, но в редких случаях могут достигать 3000-4000 МЕ/л. В тяжелых случаях проявляется синдром диссеминированного внутри-сосудистого свертывания (ДВС). Тромбоцитопения, которая является ранним признаком определяет тяжесть HELLP синдрома.

HELLP синдром следует отличать от острой жировой дистрофии печени беременных, что является редким, потенциально летальным осложнением, развивающимся в третьем триместре беременности, хотя оно не всегда диагностируется до родов. Тромбоцитопения при этом иногда бывает тяжелой (количество тромбоцитов ниже 20х109/л) и обычно является следствием ДВС. Трансаминазы часто превышают 1000 МЕ/л, в анализах — метаболический ацидоз, повышенный креатинин, гипогликемия и высокий уровень аммиака.

Как лечить тромботические микроангиопатии беременности? Основным лечением является быстрое родоразрешение. После 34 недель беременности наличие эмбрионального дистресса, диагностированного по частоте сердечных сокращений и биофизическому профилю плода, или тяжелого состояния матери являются показанием к экстренному родоразрешению. Глюкокортикоиды начинают использовать за 48 часов до родов для ускорения созревания легких плода. Переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы может потребоваться для лечения коагулопатии, перед родоразре-шением и/или в ближайшем послеродовом периоде. Для безопасного кесарева сечениятромбоциты должны достигать, как минимум, 50х109/л. ДВС является одним из противопоказаний к консервативному лечению. При HELLP синдроме нужен послеродовой мониторинг, потому что ухудшение в анализах встречается через 24-48 часа после родов. Повышение ЛДГ без признаков продолжающегося гемолиза или тромбоцитопении иногда наблюдается в течение нескольких недель после родов. Количество тромбоцитов должно начинать повышаться на четвертый день после родов и достигать 100х109/л к шестому дню при условии, что нет таких осложнений, как дВс, острое почечное повреждение и асцит. Использование высоких доз стероидов в лечении HELLP синдрома остается спорным. Использование стероидов значительно улучшают показатели тромбоцитов, но не влияют на материнскую заболеваемость, смертность и перинатальную/младенческую смертность. Рекомендуют применять дексаметон по 10 мг внутривенно каждые

12 часов, всего 2-4 раза до родов и 2 раза по 10 мг внутривенно каждые 12 часов после родов [11].

Улучшение показателей при острой жировой дистрофии печени беременных обычно начинает улучшаться на 2-3 день после родов. В некоторых случаях изменения печеночных, почечных функций, коагулопатия и неврологические нарушения сохраняются более недели и требуют симптоматического лечения. Плазмаферез часто используется и улучшает исход при острой жировой дистрофии печени беременных. И тяжелом HELLP синдроме.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС)

Во многих сообщениях клиническое различие между тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) и гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) основано на наличии острой почечной недостаточности, которая минимальна или отсутствует при ТТП и доминирует при ГУС. По литературным данным, заболеваемость ТТП/ГУС среди всех беременностей составляет 1 на 25 000, что значительно выше, чем среди населения в целом. Время возникновения ТТП/ГУС при беременности варьирует, но редко они встречаются в первом триместре. ТТП ассоциируется с недостаточностью ADAMTS 13, которая иногда бывает врожденной (синдром Апшоу — Шульмана) и может впервые проявиться во время беременности. В большинстве случаев ТТП — это приобретенное заболевание и определяется наличием аутоантител, нейтрализующих активность ADAMTS 13. При ДВС, ГУС, преэклампсии и HELLP синдроме может возникать дефицит про-теиназы, расщепляющей фактор Виллебранда, который также проявляется лабораторным снижением ADAMTS13, однако снижение активности ADAMTS

13 менее 5% является специфическим для ТТП [12].

ГУС является более гетерогенным заболеванием. Наиболее распространенная форма ГУС (90% случаев) вызвана шигатоксином, продуцируемого Escherichia coli (в частности, типы O157: H7 и 0104: h5). Атипичная форма ГУС (аГУС), связанная с врожденными дефектами альтернативного пути комплемента и часто проявляется во время беременности. Ранняя диагностика ТТП/ГУС крайне важна для своевременного начала лечения, поскольку большинство фатальных осложнений происходят в течение 24 часов с начала клинических проявлений. Любого пациента с тромбоцитопенией и микро-ангиопатической гемолитической анемией при отсутствии других причин следует классифицировать как ТТП/ГУС. Лабораторно выявляются признаки микроангиопатической гемолитической анемии, отрицательный (за редким исключением) прямой тест на антиглобулины и нормальные коагуляционные тесты (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген и D-димеры). Повреждение почек проявляется повышением уровня креатинина, но в общем анализе мочи часто обнаруживается только слабая протеи-нурия и микроскопическая гематурия.

Досрочное родоразрешение, как правило, не приводит к разрешению ТТП и обычно не применяется, за исключением случаев, когда ТТП ассоциируется с преэклампсией. Плазмаферез является наиболее эффективной терапией и должен быть начат как можно скорее. Даже если диагноз неясен, потенциальные осложнения ТТП-ГУС значительно превышают риски, связанные с плазмаферезом. Плазмаферез выполняется ежедневно до тех пор, пока количество тромбоцитов не будет 150х109/л в течение 3 дней, а LDH не вернется к нормальным или почти нормальным уровням. Досрочное родоразрешение проводится при неэффективности плазмафереза. При развитии почечной недостаточности может потребоваться диализ. Перед родами рекомендуется плазмаферез для обеспечения адекватного уровня ADAMTS 13. Внутриутробная гибель плода может произойти из-за инфаркта плаценты, вызванного тромбозом децидуальных артериол. Риск рецидива при последующих беременностях в случае наследуемого ТТП составляет 100%, если не проводить профилактический плазмаферез. Начинать проводить плазмаферез нужно при снижении активности ADAMTS 13 ниже 10% или появления фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови [13]. В лечении атипичного ГУС применяется гемодиализ и переливание СЗП. Есть данные о применении препарата экулизумаб (антитела к С5 компоненту комплемента) при этой патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. — Switzerland: World Health Organization; 2011.

2. Lee A.I., Okam M.M. Anemia in pregnancy // Hematol. Oncol. Clin. North Am. — 2011. — 25 (2). — P. 241-259.

3. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and postpart

4. Mead N.C., Sakkatos P., Sakellaropoulos G.C., et al. Pregnancy outcomes and nutritional indices after 3 types of bariatric surgery performed at a single institution // Surg. Obes. Relat. Dis. — 2014. — 10 (6). — P. 1166-1173.

5. Pardo J., Gindes L., Orvieto R. Cobalamin (vitamin B12) metabolism during pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2004. — 84 (1). — P. 77-78.

6. McCrae K.R. Thrombocytopenia in pregnancy // Hematology Am. Soc. Hematol. Educ Program. — 2010. — 2010. — P. 397-402.

7. Win N., Rowley M., Pollard C., et al. Severe gestational (incidental) thrombocytopenia: to treat or not to treat // Hematology. — 2005. — 10 (1). — P. 69-72.

8. Gernsheimer T., McCrae K.R. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy // Curr. Opin. Hematol. — 2007. — 14 (5). — P. 574-580.

9. Kujovich J.L. von Willebrand disease and pregnancy // J. Thromb. Haemost. — 2005. — 3 (2). — P. 246-253.

10. Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome. Clinical issues and management: a review // BMC Pregnancy Childbirth. — 2009. — 9. —8.

11. Woudstra D.M, Chandra S., Hofmeyr G.J., Dowswell T. Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. — 2010 (9). — CD008148.

12. Scully M., Hunt B.J., Benjamin S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies // Br. J. Haematol. — 2012. — 158 (3). — P. 323-335.

13. Scully M., Hunt B.J., Benjamin S., et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies // Br. J. Haematol. — 2012. — 158 (3). — P. 323-335.

cyberleninka.ru

Тромбоцитопения у беременных | Воспитание детей, здоровье детей, беременность и роды

Тромбоциты представляют собой части мегакариоцитов, клеток костного мозга.
Количество тромбоцитов в крови колеблется от 150 000 до 300 000 в одном мклиитре.
Срок жизни тромбоцита не превышает 9 дней.
Тромбоциты имеют много отростков.
Это свойство дает им возможность передвигаться по кровяному руслу и прилипать друг к другу.

Таким образом, они вызывают образование кровяного сгустка и способствуют сгущению крови.

Способность крови к свертыванию в первую очередь определяется именно количеством тромбоцитов, а также их агрегационной способностью.

Тромбоцитопения у беременных, то есть уменьшение количества тромбоцитов в крови, может быть физиологического и патологического происхождения.

Физиологическая тромбоцитопения возникает потому, что объем крови у беременной женщины снижается, уменьшается и количество тромбоцитов.
Уменьшается и срок их жизни.
Связано это с необходимостью обеспечивать плод ребенка необходимыми элементами для формирования нового организма.

Патологическая тромбоцитопения возникает при ряде заболеваний, таких, как:

1. Болезнь Верльгофа или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Возникает при потере способности мегакариоцитов «отшнуровывать» тромбоциты.
Характеризуется кровоизлияниями в кожу («пятнистая болезнь»), кровотечениями из слизистых оболочек, носа, десен, полости рта.
Часто бывают легочные, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения.
Опасность для жизни представляют профузные кровотечения.
При своевременном лечении возможно выздоровление.

2. Болезнь Мошковица или тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура.
Проявляется кровоизлияниями и кровотечениями, анемией, нарушениями со стороны центральной нервной системы.
Прогноз неблагоприятный, лечение малоэффективно.

Существуют тромбоцитопении, сопутствующие какому-то заболеванию.
Их называют симптоматическими тромбоцитопениями.

К ним относятся:

А. Острые тромбоцитопении, встречающиеся при:

  • инфекционных и вирусных заболеваниях
  • медикаментозных воздействиях
  • воздействии токсических веществ и препаратов
  • радиационные
  • миелопатические (при остром лейкозе и других заболеваниях)
  • при аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке).

Б. Хронические тромбоцитопении

  • при спленопатиях (увеличении селезенки)
  • при гипопластических состояниях кроветворной системы (апластическая анемия)

При хорошем питании у женщины возникает бледность кожи и слизистых оболочек.
Появляются кровоизлияния в кожу лица, туловища и конечностей, кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, маточные кровотечения.

Лечение позволяет продлить жизнь больному на 5-10 лет.

  • при гиперпластических состояниях кроветворной системы (болезнь Гоше)

Болезнь Гоше это керазиновый ретикуло-гистиоцитоз.
Кожа у больных этим заболеванием приобретает бронзовую окраску, появляются боли в костях, частые переломы, поражение нервной системы.

Диагноз ставятся после обнаружения клеток Гоше в пунктах из лимфатических узлов, печени, костного мозга, селезенки.

Каждый случай появления тромбоцитопении у беременных должно быть всесторонне исследован с установлением причины возникновения данного симптома.

mamochki-detishki.ru


Смотрите также

АСТОК