Диагностика узкого таза


Анатомически узкий таз - причины, симптомы, диагностика и лечение

Анатомически узкий таз – это таз, размеры которого могут создавать препятствие процессу родов. Один либо несколько размеров такого таза на 1,5-2 см меньше нормы. Патология возникает вследствие врожденных аномалий, рахита, полиомиелита, плохих условий жизни в детские годы, стрессов, интенсивных занятий спортом, травматических повреждений и опухолей костной ткани. Диагноз устанавливается до либо во время беременности на основании измерений с использованием тазомера, гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований. Тактика родовспоможения планируется индивидуально, может потребоваться кесарево сечение.

Общие сведения

Анатомически узкий таз – уменьшение одного либо нескольких размеров таза, создающее механическое препятствие процессу родов. По данным исследователей в области акушерства и гинекологии, распространенность этой патологии колеблется от 1 до 11% и в среднем составляет 3-6%. В наши дни чаще выявляются стертые варианты анатомически узкого таза. Акушеры-гинекологи отмечают, что проблемы в родах обычно возникают из-за сочетания нерезко выраженного сужения с другими факторами. В связи с увеличением среднего размера плода и уменьшением количества случаев ярко выраженного анатомически узкого таза ряд специалистов указывают на необходимость пересмотра критериев данной патологии. Ведение беременности и выбор оптимальной тактики родоразрешения у женщин с анатомически узким тазом направлены на предотвращение перинатальной смертности, травматизма матери и новорожденного.

Анатомически узкий таз

Причины развития

Узкий таз возникает под влиянием множества различных факторов, в том числе – аномалий развития, ДЦП, злокачественных и доброкачественных новообразований, остеомаляции, сколиоза, кифоза, спондилолистеза, хромоты различного генеза (например, в результате несоответствия длины конечностей или нарушений иннервации). В классических работах, посвященных проблеме анатомически узкого таза, в списке основных причин обычно указывали рахит, костный туберкулез, полиомиелит, плохое питание и тяжелый труд в детские годы, однако, в наши дни эти факторы выявляются нечасто.

Анатомически узкий таз может развиваться под влиянием изменений гормонального фона в пубертатном периоде. Специалисты отмечают, что возрастание числа пациенток с поперечносуженным тазом связано с акселерацией, поскольку при интенсивном росте таз быстрее увеличивается в длину, чем в ширину. Доказана связь между возникновением анатомически узкого таза и профессиональными занятиями спортом. Этой патологией страдает более 64% спортсменок. Кроме того, риск формирования анатомически узкого таза повышается при тяжелых стрессах и постоянном ношении плотной обтягивающей одежды («джинсовый» таз) в период пубертата.

Анатомические нормы и критерии

Для определения размера таза гинеколог производит стандартные измерения между определенными костными выступами, используя тазомер либо сантиметровую ленту. Минимальное расстояние между передними остями подвздошных костей составляет 25 см, между подвздошными гребнями – 28 см, между большими вертелами – 30 см, между верхним углом ромба Михаэлиса и верхним краем лобкового сочленения (наружная конъюгата) – 20 см. Если один или более из перечисленных размеров меньше нормы, есть основания заподозрить анатомически узкий таз.

Пятый размер (расстояние между самой выступающей частью основания крестцовой кости и лобковым сочленением, истинную конъюгату) определяют в ходе гинекологического осмотра или путем вычислений. В норме специалист не может дотянуться до выступающей части крестца во время осмотра на кресле, поэтому вычисление истинной конъюгаты проводят с учетом размеров наружной конъюгаты и окружности запястья либо с учетом размеров диагональной конъюгаты и окружности запястья. Считается также, что размер истинной конъюгаты соответствует высоте ромба Михаэлиса и индексу Франка (расстоянию между яремной вырезкой и остистым отростком седьмого шейного позвонка). В норме величина истинной конъюгаты составляет 11 см.

Классификация

Распространенными вариантами анатомически узкого таза являются:

  • Плоский – уменьшен сагиттальный размер
  • Поперечносуженный – уменьшен фронтальный размер
  • Общеравномерносуженный – уменьшены все размеры при сохранении нормальной формы.

К редким вариантам анатомически узкого таза относятся:

  • Кососмещенный и кососуженный – с асимметричными половинами
  • Суженный из-за патологических костных выступов (экзостозов, новообразований)
  • Общесуженный плоский таз
  • Другие формы суженного таза.

Степень сужения таза определяют с учетом величины истинной конъюгаты: 1 степень – 9-11 см; 2 степень – 7,5-9 см; 3 степень – 5-7,5 см; 4 степень – менее 5 см. Анатомически узкий таз первой степени встречается более чем в 90% случаев, второй степени – в 8-9% случаев, третьей – в 0,2-0,3% случаев. Четвертая степень диагностируется чрезвычайно редко.

При поперечносуженном тазе степень сужения оценивают, используя размер входа в малый таз: 1 степень – 11,5-12,5 см; 2 степень – 10,5-11,5 см; 3 степень – менее 10,5 см.

Диагностика

Диагноз выставляют с учетом анамнеза жизни, результатов общего и гинекологического осмотра и данных УЗИ. Врач выясняет, имели ли место болезни, операции и травмы, увеличивающие вероятность развития анатомически узкого таза. В ходе внешнего осмотра специалист проводит все положенные измерения, определяет рост и вес пациентки, выявляет хромоту, ограничение подвижности суставов, искривление позвоночного столба. При проведении гинекологического осмотра выясняет размер истинной конъюгаты.

Для определения плана лечения акушер-гинеколог собирает информацию о предыдущих родах и массе родившихся детей. Затем больную с подозрением на анатомически узкий таз направляют на УЗИ. В сложных случаях применяют рентгенпельвиометрию. Исследование назначают только при наличии достаточных показаний и проводят либо до начала гестации, либо на сроке более 38 недель. Решение о необходимости рентгенологического исследования принимают, если риск родовой травмы превышает риск минимального облучения плода.

Показаниями к проведению рентгенпельвиометрии при анатомически узком тазе являются первая беременность у больной старше 30 лет, осложненные роды, бесплодие, невынашивание, повышенный риск развития внутриутробной патологии, эндокринные расстройства, соматические заболевания, аномалии развития и перенесенные скелетные травмы матери, подозрение на несоответствие между величиной головки плода и размером таза пациентки. Перспективным диагностическим методом является МРТ пельвиометрия, однако, широкое использование этой инструментальной методики затруднено из-за ее высокой стоимости.

Роды при анатомически узком тазе

При узком тазе нередко выявляются неправильные положения плода. Обычно диагностируется тазовое предлежание, реже – поперечное и косое предлежание. Из-за недостаточной ширины таза на поздних сроках гестации плод располагается слишком высоко и давит на диафрагму, вызывая одышку и нарушения сердечного ритма. Возникает склонность к перенашиванию, что из-за утраты подвижности костей черепа еще больше повышает риск осложнений в родах.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению являются анатомически узкий таз 3 и 4 степени, деформации и костные новообразования, повреждения таза во время предшествующих родов. В остальных случаях вопрос об операции решается индивидуально. В процессе естественных родов возможен ряд осложнений, в том числе – преждевременное отхождение вод; замедление раскрытия шейки и удлинение первого периода родов; слабая, слишком сильная либо дискоординированная родовая деятельность.

Могут также наблюдаться необычно болезненные схватки, выпадение конечности плода, расстройства кровоснабжения и гибель плода вследствие пережатия пуповины, разрыв либо растяжение матки, сдавление близлежащих органов пациентки головкой плода с последующим нарушением кровоснабжения, омертвением тканей и образованием свищей. Для предупреждения перечисленных осложнений осуществляют постоянное наблюдение и применяют специальные акушерские пособия.

К числу мероприятий по профилактике развития анатомически узкого таза относят полноценное питание, умеренную физическую активность, предупреждение физических перегрузок и психологических стрессов, выявление и лечение патологии опорно-двигательного аппарата. Профилактическими мероприятиями, позволяющими своевременно диагностировать анатомически узкий таз в периоде гестации и выбрать правильную тактику ведения родов, являются регулярные посещения гинеколога, сбалансированная диета, лечение сахарного диабета и излишнего веса, повышающих вероятность развития крупного плода. Прогноз достаточно благоприятный. Более 70% пациенток рожают естественным путем без каких-либо осложнений.

www.krasotaimedicina.ru

Диагностика узкого таза | Компетентно о здоровье на iLive

В клиническом аспекте диагностика узкого таза должна состоять из тщательно собранного анамнеза, общего осмотра беременной или роженицы и внутреннего исследования. Наиболее существенные данные врач получает при сборе анамнеза - выяснение возраста, перенесенных общих и инфекционных заболеваний, могущих неблагоприятно отразиться на общем развитии организма (инфантилизм, гипоплазия) и правильном формировании таза (рахит, костный туберкулез).

Из акушерского анамнеза наиболее существенными являются - позднее начало месячных, нарушение их ритма, затяжные предшествующие роды со слабостью родовой деятельности, оперативное родоразрешение, особенно кесарево сечение, перфорация матки и консервативная миомэктомия, плодоразрушающие операции, роды крупным плодом.

При общем наружном осмотре обращают внимание на рост - малый - 155-145 см и ниже, как предпосылка к общеравномерносуженному тазу; большой - 165 см и выше - воронкообразному тазу; признаки рахита - плоскорахитическому, а также к простому плоскому тазу; хромота, укорочение ноги, изменение формы тазобедренных суставов (одного или двух) - наличию кососуженных тазов.

Наиболее важным для уточнения формы и особенно степени сужения таза является вагинальное исследование для определения диагональной конъюгаты при наиболее часто встречающихся формах тазов - общеравномерносуженном и плоском: для редко встречающихся тазов (неправильной формы) - выявление емкости половин таза, наряду с измерением и диагональной конъюгаты.

Для суждения о степени сужения кифотического таза необходимо измерение прямого и поперечного размеров выхода таза - последний в норме имеет округлую форму с диаметром указанных размеров 10,5-11 см.

Механизм или биомеханизм родов при узких тазах, особенно типичных и наиболее часто встречающихся, хорошо изучен. Он носит довольно специфический характер, заключающийся в приспособительных движениях головки для преодоления отдельных препятствий или общего сужения таза. Помимо этого происходит образование родовой опухоли и конфигурации головки, что уменьшает размеры ее, облегчая прохождение через суженный для нее таз. Без знания этих особенностей невозможно ни понять течение, ни вести роды при той или иной форме узкого таза.

Среди абсолютных показаний к кесареву сечению следует назвать анатомически узкий таз III степени (истинная конъюгата менее 7 см), иногда II степени при наличии крупного плода, а также клиническое несоответствие таза женщины и головки плода.

Среди относительных показаний может быть анатомически узкий таз I и II степени с истинной конъюгатой от 11 до 7 см. Для решения вопроса об абдоминальном родоразрешении может иметь значение и сочетание анатомически узкого таза с пожилым возрастом женщины, мертворождением в анамнезе, тазовым предлежанием, крупным плодом, неправильным вставлением головки и др.; подобных женщин групп высокого риска врач своевременно направляет в квалифицированное родовспомогательное учреждение.

За последнее время, вследствие более часто встречающегося развития крупных плодов, зачастую наблюдается неблагоприятная акушерская ситуация при нормальных размерах таза и тем более при начальных его сужениях. Создается картина относительной, а иногда и более выраженной клинической недостаточности. Крупная головка относительно долго остается подвижной или слабо прижатой ко входу в таз. Это излишне растягивает нижний сегмент при схватках, не давая ему надлежащим образом сокращаться, что считается в настоящее время необходимым для нормального течения родов, приводя к замедленному раскрытию шейки матки. При этом нередко возникает дискоординированная родовая деятельность, сопровождающаяся несвоевременным отхождением околоплодных вод и развитием слабости родовой деятельности. Отсутствие образования родовой опухоли и достаточной конфигурации головки для преодоления известного сопротивления со стороны таза создает предпосылки к развитию клинически узкого таза. В то время как раньше подавляющее большинство родов даже при I степени сужения таза заканчивались в 80-90 % самостоятельно, в настоящее время в связи с большим количеством крупных плодов прохождение крупной головки встречает значительные, трудно преодолимые препятствия, даже при нормальных размерах таза.

Применение спазмолитиков, своевременное предоставление сна-отдыха с последующим или предварительным созданием эстрогено-глюкозо-витамино-кальциевого фона, а также применение интравагинально геля с простагландинами и применением родостимуляции, наряду с профилактикой инфекции и мероприятиями, улучшающими жизнедеятельность внутриутробного плода, позволяет закончить роды через естественные родовые пути.

Нередко для скорейшего раскрытия шейки матки и устранения болезненных и мало продуктивных схваток и нормализации родовой деятельности благотворное (спазмолитическое и болеутоляющее) действие оказывает эпидуральная аналгезия, которая должна проводиться высококвалифицированным анестезиологом. Для профилактики развития крупных плодов следует более активно регулировать избыточную массу крупных плодов диетическими и другими мероприятиями, ибо имеющаяся акцелерация внутриутробного плода, при сохранившихся нормальных размерах таза у женщин, создает известные трудности в родах.

Отмечаются большая частота и проявление различных осложнений в родах при узком тазе. Имеются общие осложнения, наблюдаемые при всех узких тазах, и некоторые из них, свойственные отдельным видам (разновидностям) узких тазов, связанные со спецификой механизма родов.

Общим осложнением узких тазов является несвоевременное (как преждевременное, так и раннее) отхождение вод, наблюдаемое в 5 раз чаще, чем обычно. Объясняется это, как правило, длительным стоянием головки, подвижной над входом в таз или у входа в малый таз. Чаще это наблюдается при плоских тазах, где недостаточно образуется пояс соприкосновения головки с плоскостью входа в таз, и реже - при общеравномерносуженном тазе. Этим же объясняется более частое выпадение мелких частей плода и особенно неблагоприятное - выпадение петель пуповины; более замедленное открытие шейки матки (спадение ее краев после отхождения вод и отсутствие прохождения головки), ведущее к затяжным родам и длительному безводному промежутку и утомлению роженицы. Еще более неблагоприятное осложнение - это присоединение инфекции (лихорадка в родах и эндометрит) и асфиксия внутриутробного плода. Часто отмечается развитие первичной слабости родовой деятельности, особенно у первородящих. Это обусловлено необходимостью длительного преодоления препятствий суженного таза. У первородящих это осложнение нередко связано с общим недоразвитием и инфантилизмом, у повторнородящих - с перерастяжением мускулатуры матки, измененной предшествующими затяжными родами. Часто развивается вторичная слабость родовой деятельности.

При высоко стоящей или только прижатой головке и неполном открытии маточного зева отмечается появление несвоевременных или ложных потуг как выражение наличия препятствия к продвижению головки. Это, по выражению французских авторов, «крик» узкого таза. Длительное стояние головки в одной плоскости таза вызывает болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, что порой чревато перерастяжением нижнего сегмента матки с высоким стоянием пограничного валика (бороздка Шатц-Унтербергера). Это же является и сигналом угрожающего или начинающегося разрыва матки (появление сукровичных выделений). Не безразлично отсутствие продвижения головки и для сдавливания мягких тканей (ишемизация их), мочевого пузыря (появление крови в моче), и при отсутствии должного внимания к этим угрожающим симптомам со стороны врача в дальнейшем могут наблюдаться некроз тканей и образование мочеполовых свищей.

Ущемление передней губы шейки матки, проявляющееся кровянистыми выделениями, болезненными непроизвольными потугами, требует своевременного заправления шейки матки во избежание ее травматизации и облегчения продвижения головки. Резко затрудненное прохождение головки, особенно крупной, через суженный таз, а также применение при этом родоразрешающих операций (наложения щипцов, особенно полостных, или вакуум-экстрактора) могут повести к разрыву лонного сочленения.

Нередко узкий таз является причиной неправильных положений плода и вставлений головки (преимущественно разгибательных), прохождения ее большими размерами, что обычно создает дополнительные трудности и может повести к явлениям клинически узкого таза.

Имеется значительное число и других осложнений при узком тазе, о которых врач не должен забывать. Так, особенно велико число случаев несвоевременного отхождения вод (более чем у каждой третьей роженицы), лихорадки в родах (у каждой десятой), внутриутробной асфиксии плода (почти у половины женщин с узким тазом).

Большое число нарушений жизнедеятельности плода частично объясняется тем, что оно в современных условиях устанавливается с использованием аппаратных методов исследования (кардиотокография) без явных клинических проявлений изменений аускультативно (акушерским стетоскопом) характера сердцебиения плода или наличия примеси мекония в околоплодных водах.

Инструментальное измерение таза. Тазомером в лежачем положении женщины измеряют расстояние между определенными точками скелета - выступами костей. Измеряют три поперечных размера:

  1. расстояние между остями (distantia spinarum), равное 25-26 см;
  2. расстояние между гребешками (distantia cristarum), равное 28-29 см;
  3. расстояние между большими вертелами (distantia trochanterica), равное 30-31 см.

При этом концы циркуля ставят на самые выдающиеся точки передневерхних остей, на самые выдающиеся точки гребешковых костей и выдающиеся точки наружной поверхности больших вертелов.

При измерении наружного прямого размера таза женщина находится в положении на боку, при этом нога, на которой лежит женщина, должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а другая нога - вытянута. Одну ножку тазомера ставят на переднюю поверхность симфиза близ его верхнего края, а другую - в углубление между последним поясничным и I крестцовым позвонками - в верхний угол ромба Михаэлиса. Это наружный прямой размер, или наружная конъюгата, равная в норме 20-21 см. По ней можно судить и о размере внутренней истинной конъюгаты, для чего необходимо из размера наружной коныогаты вычесть 9,5-10 см. Внутренний прямой размер равен 11 см.

Существует еще один размер - боковая конъюгата. Это расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны, которое позволяет судить о внутренних размерах таза; в норме он равен 14,5-15 см, а при плоских тазах - 13-13,5 см.

При измерении поперечного размера выхода таза кончики тазомера устанавливают на внутренних краях седалищных бугров и к полученной цифре 9,5 см прибавляют 1-1,5 см на толщину мягких тканей. При измерении прямого размера выхода таза кончики циркуля помещают на вершину копчика и на нижний край симфиза и из полученной величины 12-12,5 см вычитают 1,5 см на толщину крестцовой кости и мягких частей. О толщине костей таза можнр судить по индексу Соловьева - области окружности лучезапястного сочленения, который при нормальном телосложении женщины равен 14,5-15,5 см.

Далее необходимо приемами Леопольда определить положение плода, вид, позицию и предлежащую часть. Очень существенным является определение положения головки по отношению к плоскости входа и полости таза, что важно для понимания биомеханизма родов.

  1. Головка высоко над входом в таз или «баллотирование» головки указывают на то, что последняя свободно перемещается в сторону при смещении рукой акушера.
  2. Головка прижата ко входу в таз - подобных смещений головки произвести не удается, перемещение головки рукой затруднено. Далее различают вставление головки в таз малым, средним и большим сегментом. Выражение: «головка большим сегментом во входе в таз» некоторые акушеры заменяют выражением «головка в верхней части полости таза». Головка малым сегментом - когда ниже плоскости входа в таз находится только незначительная часть или полюс головки. Головка большим сегментом - во входе в таз установится подзатылочной ямкой и лобными буграми и окружность, проведенная через указанные анатомические границы, будет основанием большого сегмента. Головка находится в полости таза - головка находится вся в полости малого таза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

ilive.com.ua

65. Анатомически узкий таз. Классификация, особенности ведения родов.

66. Клинически узкий таз. Клиника, диагностика, акушерская тактика.

Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз.

Анатомигески узким принято считать таз, в котором имеются явные анато­мические качественные (архитектура) или количественные (размеры) измене­ния. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятство­вать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют раз­мерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.

К клинигески узкому относят таз с нормальными размерами и формой, кото­рый при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Анатомически узкий таз встречается в 1—7% случаев.

Классификация. Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения (рис. 71). В отечественном акушерстве принята следующая клас­сификация.

А. Часто встрегающиеся формы:

  1. Поперечносуженный таз.

  2. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости ма­лого таза.

3. Общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встрегающиеся формы:

  1. Кососмещенный и кососуженный таз.

  2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами. Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты.

I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;

II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см;

  1. степень - истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см;

  2. степень — истинная конъюгата меньше 5 см.

Эта классификация не лишена недостатков: III и IV степени сужения таза в настоящее время практически не встречаются; судить по истинной конъюгате о степени сужения поперечносуженного таза невозможно.

Этиология. Причинами формирования анатомически узкого таза являют­ся недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском воз­расте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены — рост скелета и таза в длину.

Диагностика. Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследова­ний.

Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, заня­тия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходах предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери).

Обследование женщин начинают с измерения роста, массы тела, обращают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета.

При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую — у повторнородящих. Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз.

С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Обращает на себя внимание не­обычная форма и уменьшенные размеры пояснично-крестцового ромба. Инфор­мацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соло­вьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема мало­го таза.

Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложно­го мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза.

С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования: рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, ядерномагниторезонансной томографии, ультра­звуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую прак­тику.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании данных рентгено- или ультразвуковой пельви­метрии. Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить поперечносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. Наружная пельвиметрия малоинформативна. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобко­вый угол.

Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном умень­шении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза выражено и сочетается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание голо­вы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая пово­рота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления. Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями. Если поперечносуженный таз не имеет увеличе­ния прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной. Для него характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде.

Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum — 25 см; distantia cristarum — 28 см; distantia trochanterica — 31 см; conjugata externa — 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-по-ясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины.

Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит са­гиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого раз­мера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинкли­тизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рож­дается в косом размере.

Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum — 26 см; distantia cristarum — 27 см; distantia trochanterica — 30 см; conjugata externa — 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.

При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплоще­ние крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из мало­го таза.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоско­сти входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний пово­рот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальней­шие этапы биомеханизма происходят обычно.

Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.

Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плос­ком тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка со­вершает с запозданием.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех разме­ров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum — 23 см; distantia cristarum — 25 см; distantia trochanterica — 27 см; conjugata externa — 17 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании оп­ределяют равномерное уменьшение емкости малого таза.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некото­рой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по провод­ной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замед­ленном темпе.

Течение родов. У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Голов­ка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвиж­ная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредствен­ную угрозу жизни плода.

Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхож­дению инфекции.

Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки.

Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропор­ция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

Ведение родов. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализи­рованы в акушерский стационар за 2 нед. ДО родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, разме­ры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу пло­да, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для пла­нового кесарева сечения:

  1. сужение таза III—IV степени;

  2. наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опу­холей;

  3. наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

  4. сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременно­сти, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травми­рованного ребенка, рубцом на матке.

В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I пери­оде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постель­ный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способ­ствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвое­временное (раннее) излитие околоплодных вод.

Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевре­менно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.

При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за ха­рактером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.

Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпаде­ния пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводит­ся в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предуп­реждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.

Особая ответственность ложится на акушера при ведении периода изгна­ния. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприят­ным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обяза­тельной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых вы­являются затруднения или невозможность родоразрешения через естествен­ные родовые пути.

Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженно­сти клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут за­кончиться благополучно при относи­тельном несоответствии, признака­ми которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфи­гурация головки. Эти признаки оп­ределяют при влагалищном обследо­вании.

Если в процессе наблюдения за ро­женицей появляются признаки абсо­лютного несоответствия, то роды не­обходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой дея­тельности; 2) задержка мочеиспуска­ния или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко сто­ящей головке; 5) положительный при­знак Вастена.

Для решения вопроса об оператив­ном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответ­ствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка — благопо­лучным.

Одним из таких простых и доста­точно информативных признаков яв­ляется признак Вастена (рис. 72). Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой голов­ке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роже­ницы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положи­тельным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицатель­ный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности голов­ки плода.

Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опас­ностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза пред­ставляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.

Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представ­ляет собой большую сложность для акушера.

Профилактика. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В насто­ящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку — здоровую мать.

studfile.net

Диагностика клинически узкого таза

І. В конце беременности. 

1. Высокое стояние дна матки (отвислый или остроконечный живот). 

2. Баллотирование, подвижность головки, с началом родовой деятельности. 

3. Преждевременное отхождение вод. 

II. При полном открытии зева и хорошей родовой деятельности. 

1. Признак Генкель-Вастена - акушер кладет обе руки параллельно, одну на лоно, а второй придавливает головку к промонторию. Сравнивая высоту обеих рук, акушер может сделать заключение о соответствии головки таза или отсутствии такового (рис. 1).

Рис. 1. Признак Вастена. 

а - признак Вастена отрицательный (соответствие между размерами таза и головки), 

б - признак Вастена вровень (незначительное несоответствие между размерами таза и головки), 

в - признак Вастена положительный (явное несоответствие между размерами таза и головки)

а) ладонь, лежащая на головке, оказывается ниже ладони, лежащей на лоне - «признак отрицательный» - свидетельствует о соответствии размеров головки плода и размеров таза роженицы; 

б) обе ладони оказываются на одном уровне - «признак вровень» - свидетельствует о том, что соответствие сомнительно; 

в) ладонь, лежащая на головке, оказывается выше ладони, лежащей на лоне - «признак положительный» - свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и размеров таза роженицы. 

2. Прием Цангемейстера - акушер сначала измеряет тазомером наружную конъюгату, а затем не сдвигая задней бранши тазомера, переднюю ставит на наиболее выдающуюся точку головки. Если размер Цангемейстера будет больше наружной конъюгаты, значит между тазом и головкой имеется несоответствие. 

3. Длительное стояние головки в одной плоскости. 

4. Отек шейки матки и наружных половых органов. 

5. Ухудшение сердечной деятельности плода (децелерацин и др.). 

6. Появление признаков угрожающего разрыва матки (болезненность схваток потужного характера, выраженная родовая опухоль, напряженность и болезненность нижнего сегмента, высокое стояние контракционного кольца).

Под ред. К.В. Воронина

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

диагностика, ведение беременности и родов, осложнения

При первом посещении гинеколога для постановки на учет по беременности женщине обязательно выполняют измерение размеров таза. Эти данные фиксируются в медицинской карте беременной, но повторные обязательно измеряют еще в роддоме до наступления родов. Измерение необходимо, чтобы вовремя выявить анатомически узкий таз и выбрать соответствующую тактику ведения родов.

Нормальные размеры

Женский таз это цилиндрический короткий канал из костной ткани, в отличие от мужского, форма которого напоминает усеченный конус. Строение этой области таково, чтобы через имеющийся канал мог беспрепятственно родиться ребенок. Поэтому у женщин широкий лобковый угол, мыс крестца незначительно выдается вперед, а копчик не так сильно загнут.

Кости прикрыты слоями мышц и скоплением жировой ткани, количество которой очень отличается у разных женщин. Поэтому, несмотря на внешние отличия в габаритах бедер, нормальные размеры таза вписываются в относительно узкий диапазон.

Объем меряют специальным устройством, напоминающим изогнутый циркуль с бусинами на концах – тазомером. При измерении учитываются следующие размеры и расстояния:

  • Distantia spinarum – промежуток между верхними передними остями подвздошных костей. В норме это 25-26 см.
  • Distantia cristarum – число, которое показывает расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошной кости, равно 28-29 см.
  • Distantia trochanterica – дистанция, которая отражает расстояние между большими вертелами бедренной кости. Это точка, которая является самой верхней на ее теле. В норме расстояние между вертелами 30-31 см.
  • Conugata externa – наружная коньюгата, означает прямой размер. Измеряется в положении лежа на боку, с согнутой нижней ногой и прямой верхней. Один конец тазомера прижимают к верхнему краю симфиза, а второй – к надкрестцовой ямке. В норме это расстояние составляет 20-21 см.
  • Conugata vera – истинная коньюгата. Ее размер определяется подсчетом – от длины наружной коньюгаты вычитают 9 см. Другим способом определения является вычитание 1,5-2 см от диагональной коньюгаты. Норма 11-12 см.
  • Conugata diagonalis – это длина отрезка между выступающей точкой мыса крестца и верхним краем симфиза. Ее определяют по данным вагинального исследования, в норме она равна 12,5-13 см.

Правильно проведенное измерение дает возможность определить группу риска по развитию осложнений во время беременности и родов.

Что входит в понятие узкого таза?

Если размеры таза в любом из показателей отличаются от нормального на 2 см и более, то его считают анатомически узким. Но главным показателем считают параметр истинной коньюгаты. Она должна быть больше 11 см.

Также существует понятие клинически узкий таз. Это функциональное состояние, которое развивается в родах из-за несоответствия размера головки плода и параметров таза. Т. е. изначально результаты измерений могут вписываться в норму. Причинами развития состояния являются:

  • большой вес плода – самая частая причина;
  • неправильное вставление головки ребенка;
  • переношенная беременность, в результате которой головка не может принять нужную для родов конфигурацию.

Клинически и анатомически узкий таз требуют особого подхода. Часто такие беременности заканчиваются родами путем кесарева сечения. Но если сужение, которое диагностировано в родах, является абсолютным показанием к операции для сохранения жизни ребенку и матери, то анатомические особенности разделяются по степеням. Ведение беременных зависит от степени тяжести.

Это состояние встречается не так часто – его выявляют в 3% случаев, а клинически только в 1,5-1,7% всех родов.

Какие формы сужения встречаются?

Единая классификация сужения не утверждена, поэтому используются различные подходы. В постсоветских странах основываются на форме и степени изменения размеров. По форме сужение может быть часто или редко встречающимся.

К часто встречающимся относятся:

  • поперечносуженный;
  • плоский, который включает простой, плоскорахитический и с уменьшением прямого диаметра широкой части;
  • общеравномерносуженный.

На редко встречающиеся формы приходится всего 4,4% от общего числа изменений. К ним относятся:

  • кососмещенный и кососуженный;
  • изменение таза экзостозами, костными опухолями, после переломов со смещением;
  • другие формы.

Некоторые формы строения узкого таза у женщин, принятые классификацией видов на постсоветском пространстве

Используется и другой подход к классификации патологии – по величине истинной коньюгаты. Частота встречаемости также различна. Если с 1 степенью сужения выявляется до 96% случаев, то на вторую приходится менее 4%, а 3-я и 4-я степени сужения практически не встречается. Эта классификация включает следующие параметры:

  • 1 степень – 11-9 см;
  • 2 степень – 9-7,5 см;
  • 3 степень – 7,5-5 см;
  • 4 степень – менее 5 см.

Но такой подход к постановке степени сужения не всегда информативен. Иногда происходит уменьшение поперечного размера, а истинная коньюгата остается в пределах нормы. Тогда применяется классификация по степеням для поперечносуженного таза:

  • 1 степень при поперечном размере входа 12,5-11,5 см;
  • 2 степень, если диаметр 11,5-10,5 см;
  • 3 степень при сужении диаметра входа меньше 10,5 см.

Такие подходы к классификации применяют не везде. На западе и в англоязычной литературе придерживаются деления на формы таза, которые устанавливают в зависимости от результатов рентгенологического исследования:

  1. Гинекоидная – соответствует по строению нормальному женскому тазу.
  2. Андроидная – имеет черты расположения и формы костей, как у мужчин – сужение книзу, выступающий мыс крестца.
  3. Платипеллоидная – плоскосуженная, таз выглядит сплюснутым в переднезаднем направлении.
  4. Антропоидная – характерная форма для приматов, сужение с боков.

Особенности строения женского таза, согласно западной классификации

На снимках через поперечный размер проводят плоскость, которая делит вход на две части – верхнюю и нижнюю. В зависимости от сочетания их форм образуется 12 дополнительных конфигураций. Также различают большой, средний и малый таз, причем последний соответствует узкому.

Причины неправильной формы

Тазовая кость образует пояс нижних конечностей. Он образован в результате сращения нескольких костей: седалищной, лобковой, подвздошной. Сзади они соединены с крестцовым отделом позвоночника и служат для удержания нижних конечностей.

Кости пояса нижних конечностей развиваются неравномерно. Ребенок рождается на свет с еще несросшимися косточками, которые соединены между собой хрящами. Наиболее интенсивный рост происходит в первые 3 года. Но и срастаются они не за один этап. Первые сращения происходят в возрасте 5-6 лет. К 7-8 годам полностью должны срастись седалищная и лобковая кости. В 14-16 должны быть почти сращены все кости, а в 20-25 не остается следов от хрящевой ткани между костями.

Этапы роста пояса нижних конечностей также растянут по времени. У девочек поперечный размер входа очень быстро увеличивается в 8-10 лет, затем замедляется в 10-12 и снова интенсивно растет в 14-16. Переднезадний размер увеличивается более постепенно.

Эти данные необходимо учитывать мамам девочек, учителям и спортивным тренерам. Если в периоды интенсивного роста будут действовать негативные факторы, это приведет к смещению еще не сросшихся костей и формированию неправильной формы. К таким воздействиям относятся следующие:

  • поднятие тяжестей;
  • неравномерное распределение нагрузки между правой и левой стороной;
  • неправильное сидение или положение стоя;
  • прыжки с большой высоты;
  • хождение на каблуках.

Также отмечается определенная роль правильно подобранной одежды. Узкие джинсы, которые сжимают бедра и ягодицы, не принесут пользы подростку.

Период внутриутробного развития также сказывается на формировании костной и хрящевой ткани. Если плод испытывал недостаток основных веществ, имело место нарушение минерального обмена, это может сказаться на состоянии костного аппарата.

Причины изменений могут крыться в характере питания, жилищных условиях и уровне социального окружения, перенесенных инфекциях. Могут сказаться на здоровье перенесенный полиомиелит, туберкулез костей, остеомиелит. Опасны травмы непосредственно самих костей пояса нижних конечностей, позвоночника, или ног.

Благоприятные социально-бытовые условия, уровень медицинской помощи и отсутствие детского труда привели к исчезновению рахитического, кифотического, кососуженного таза и тяжелых степеней искривления формы.

По каким признакам можно заподозрить сужение?

Внешний осмотр без определения размеров анатомически узкого таза не позволит точно определить степень сужения. Женские бедра очень вариабельны по объему, степень отложения жировой ткани не позволяет оценить костные параметры. Только использование тазомера дает точную оценку.

Тазомер

Предположить изменение размеров можно по анализу анамнеза жизни. При перенесенных в детстве травмах ног или позвоночника, диагностированном рахите, и не проводилось своевременное лечение, патологии не избежать.

Собирается акушерский анамнез из следующих показателей:

  • время начала менструаций, их характер;
  • как протекали предыдущие беременности и роды;
  • вес детей при рождении;
  • были ли разрывы и травмы, расхождение симфиза.

Это позволяет оценить репродуктивную функцию, возможность родов естественным путем. Состояние скелета, подвижность суставов, вес и рост также необходимы для оценки состояния беременной. Внешний осмотр на поздних сроках позволяет заподозрить изменения в размерах. Анатомически узкий таз определяют по углу его наклона. В норме он составляет 45-55°, а при патологическом сужении значительно больше. При этом крестец отклонен кзади, а поясничный лордоз более выражен.

Но одних измерений размера бывает недостаточно. Не всегда параметры большого таза могут указать на состояние родовых путей. Поэтому используются дополнительные показатели:

  1. Боковая коньюгата – это промежуток, равный 14,5-15 см. Измеряется между верхними остями подвздошных костей с каждой стороны.
  2. Высота симфиза – это длина плотной костной части лобка. В норме равна 5-6 см. Если это расстояние меньше, то и истинная коньюгата будет короче. Значит, таз узкий.
  3. Окружность таза является условным параметром, но нормальным принято считать 85 см.
  4. Индекс Соловьева. Определяется по величине окружности запястья. Нормальным считается 1,4-1,5 см. Увеличенное значение указывает на большую толщину костей, что приводит к уменьшению емкости родовых путей.
  5. Крестцовый ромб Михаэлиса. Он хорошо просматривается на крестце. В норме он правильной формы с практически равными сторонами. При изменении формы костей пояса нижних конечностей происходит смещение мышц, которые образуют ромб, меняется его конфигурация. Размеры диагоналей ромба в норме равны 10 и 11 см по ширине и высоте. Если разделить его пополам горизонтальной линией на 2 треугольника, то высота верхнего равна 4,5 см.
  6. Измеряют расстояние между внутренними частями седалищных бугров. В норме это расстояние равно 9,5 см.

Дополнительные исследования

Диагноз и степени сужения анатомически узкого таза выставляется не по одному методу обследования. Врач учитывает не только данные многочисленных измерений. Также необходимо во время проведения влагалищного исследования тщательно прощупать внутренние поверхности костей. Они должны быть гладкие, без неровностей, шероховатостей и искривлений (экзостозов). Опытный врач может приблизительно оценить емкость родовых путей.

Дополняет акушерские методы исследования применение рентгенологических снимков или УЗИ. В самом начале беременности использовать лучевую диагностику противопоказано. Происходит закладка и формирование всех органов и систем. Поэтому радиационное облучение может привести к тяжелым последствиям. Но этот метод безопасен, если ребенок уже на 38 неделе гестации: все органы уже сформированы, нарушение их функции коротковременное облучение вызвать не может.

Другим вариантом рентгенологического обследования можно назвать исследование строения таза на этапе прегравидарной подготовки. До планирования зачатия нужно оценить возможности своего организма к вынашиванию здорового плода и сократить риски нежелательных осложнений.

Рентгенологический метод исследования во время беременности применяется не часто. Женщинам, у которой по данным наружных измерений и учета дополнительных параметров не выявлено отклонений, а также у тех, у кого в анамнезе не было осложнений родов, можно обойтись без рентгендиагностики. Рекомендуется сделать снимки на позднем сроке в следующих случаях:

  • есть отклонения в измерениях малого и большого таза;
  • по данным УЗИ и методов подсчета, размер плода превышает 4 кг;
  • прошлые роды были затяжными;
  • во время родов развился клинически узкий таз;
  • были осложнения в виде разрывов, травм симфиза;
  • в анамнезе – наложение акушерских щипцов;
  • травма плода в прошлом;
  • тазовое предлежание в текущей беременности.

УЗИ является безопасным методом обследования. Поэтому его можно использовать для установления размера малого таза на любом сроке гестации.

Вероятные осложнения

Роды с анатомически узким тазом могут завершиться развитием осложнений, которые угрожают жизни матери и плода. Такое состояние родовых путей чаще приводит к неправильному положению плода, которое сохраняется до самых родов. Это поперечное, косое или тазовое предлежание. Даже при нормальном положении длительное время сохраняется подвижность головки, которая не может прижаться к входу в малый таз.

Роды с анатомически узким тазом 3 степени сужения проводятся с помощью кесарева сечения

Исход беременности зависит от степени сужения. Если это 1 степень, то при отсутствии других противопоказаний, возможны роды естественным путем. При 2 степени роды могут затянуться. Большая продолжительность создает угрозу антенатальной гибели плода. 3 степень сужения является абсолютным показанием для кесарева сечения.

Если было принято решение вести роды через естественные пути, то нужно остерегаться следующих осложнений:

  • дородовое или раннее излитие околоплодных вод;
  • выпадение мелких частей тела плода;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • гипоксия плода в родах или внутричерепная травма;
  • аномалии родовой деятельности;
  • хориоамнионит;
  • переход анатомически узкого в клинически узкий таз;
  • разрыв лонного сочленения;
  • перерастяжение нижнего сегмента и разрыв тела матки;
  • мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи, которые возникают от сдавления тканей предлежащей частью плода;
  • риск кровотечения в 3 периоде родов и раннем послеродовом.

Анатомически узкий таз в акушерстве приводит к опасным для жизни осложнениям. Механизм их развития связан с механическим препятствием на пути рождающегося ребенка. Поэтому излившиеся раньше срока воды не позволят нормально вставиться головке и образовать пояс соприкосновения. А большое количество амниотической жидкости может увлечь за собой ручки или ножки ребенка, что приведет к их выпадению из родовых путей. При этом нарушится биомеханизм родов, они могут перейти в сторону аномалий родовой деятельности.

Расхождение лонного сочленения

В послеродовом периоде неправильный выбор тактики ведения родов может привести к появлению признаков расхождения лонного сочленения. Разрывы этой связки встречаются крайне редко. Провокатором произошедшего является релаксин, который разрыхляет хрящевую ткань, расслабляет связочный аппарат. Заподозрить разрыв или расхождение можно при невозможности самостоятельно поменять положение тела в постели и сильной боли в области лобка. Но точный диагноз устанавливается на основании рентгенологических снимков.

Лечение в таком случае предусматривает тугое бинтование области бедер и ягодиц, строгий постельный режим. Некоторым женщинам традиционную постель заменяют на гамак, чтобы под силой собственного веса происходило сближение лобковых костей. Если разрыв был распознан в раннем периоде, то для лечения достаточно 2-3 недели. При позднем появлении симптомов потребуется 3-4 недели на восстановление.

Свищи

Механизм образования связан с длительным давлением на ткани головки плода. При этом возникает зона нарушения кровоснабжения. Ткани подвергаются гипоксии – кислородному голоданию, и механической травматизации. Поэтому на месте давления позже образуется свищ.

Диагностируется эта патология не сразу после родов, а значительно позже. Она сопровождается выделением из влагалища кала, газов, гноя при соединении с прямой кишкой, и мочи при соединении с мочевым пузырем. Лечение в данном случае только хирургическое. Объясняется это тем, что в полости канала свища появляется эпителиальная выстилка, которая уже не сможет срастись. Поэтому необходимо ее иссечение, разъединение каналов влагалища и прямой кишки или мочевого пузыря.

Опасность для ребенка

При узком тазе новорожденный также подвергается высокому риску черепных травм. Особенно если роды происходят с задержкой. Особенности строения человеческого черепа таковы, что к моменту родов у людей есть только костные пластины, соединенные между собой хрящами. А на некоторых участках отсутствуют и хрящи, есть только плотные мембраны – роднички. После рождения они постепенно закрываются – прорастают хрящевой тканью, а затем заменяются костной.

При узком тазе новорожденный подвергается высокому риску черепных травм

Но если роды происходят с задержкой на несколько дней или больше, то хрящевая ткань успевает немного разрастись. Поэтому головка плода не сможет принять конфигурацию, будет испытывать большое давление, что может сказаться на неврологическом статусе ребенка и характере созревания нервной системы.

Поэтому после рождения такие дети должны наблюдаться врачом-неврологом. В родзале при подозрении на черепную травму новорожденного требуется присутствие детского реаниматолога. При необходимости ребенок помещается под наблюдение в палату интенсивной терапии.

Какая тактика выбирается врачом?

Течение беременности при анатомически узком тазе ничем не отличается от нормальной. Затруднения могут возникать ближе к моменту родов. Протокол предусматривает обязательное проведение УЗИ в третьем триместре. При этом определяется предлежащая часть плода. До 35-36 недели он занимает окончательное положение. Это – крайний срок, когда можно сделать наружный акушерский поворот. Но при наличии других факторов риска такой прием не используется.

План родов составляется для каждой женщины индивидуально. 1 степень сужения не является показанием для операции. Но при наличии отягчающих обстоятельств, выбор остается за врачом. Факторами риска при 1 степени сужения являются:

  • крупные размеры плода, подтвержденные с помощью УЗИ;
  • тазовое предлежание;
  • рубец на матке после кесарева или другой операции;
  • хроническая гипоксия плода;
  • беременность с помощью ЭКО;
  • пожилой возраст роженицы;
  • первые роды;
  • мертворождения в анамнезе;
  • аномалии развития половых органов.

Если произошло преждевременное излитие околоплодных вод, то проводят родовозбуждение. Но при этом степень сужения не должна превышать первую, и не должно быть других отягчающих факторов.

При выборе родов через естественные родовые пути обязательно проводится функциональная оценка таза (определение признаков Вастена, Цангеймейстера). Обязательно ведется партограмма (временная запись этапов раскрытия шейки матки), проводится профилактика гипоксии плода. Женщина большую часть времени находится подключенной к монитору КТГ для оценки состояния плода и степени схваток (подробнее о процедуре, по ссылке).

Врач и акушерка должны быть готовы к необходимости выполнения эпизиотомии, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. Обязательно должна быть связь с детской реанимацией, чтобы в случае чрезвычайного положения новорожденному была оказана своевременная помощь.

Для профилактики кровотечения в послеродовом периоде назначают Окситоцин капельно. Этот гормон выделяется естественным образом и приводит к сокращению миометрия. Во время родов его используют осторожно, чтобы не вызвать бурную родовую деятельность и стремительные роды, которые опасны при узком тазе.

Уровень современной медицины привел к значительному уменьшению деформаций костей таза. Поэтому мамам девочек стоит позаботиться о репродуктивном здоровье дочерей еще в раннем детстве. Не зря детям назначаются плановые смотры ортопеда-травматолога, который оценивает и состояние тазобедренного сустава, и остальных костей.

Правильное питание в детстве, прием витамина D на протяжении осени и зимы детьми до года снизило заболеваемость рахитом, особенно в виде тяжелых проявлений, которые ведут к костным деформациям. По мере взросления нужно правильно выбирать обувь, следить за физической и трудовой нагрузкой, а в период полового созревания и за проявлениями пубертата. Тогда для девушки, планирующей беременность, состояние ее костного аппарата не станет препятствием для вынашивания и родов.

ginekolog-i-ya.ru

Анатомически узкий таз. Причины. Диагностика. Классификация.

Настоящая Политика конфиденциальности регулирует порядок обработки и использования персональных и иных данных сотрудником «Витаферон» (сайт: vitaferon.com), ответственным за Персональные данные пользователей, далее — Оператор.

Передавая Оператору персональные и иные данные посредством Сайта, Пользователь подтверждает свое согласие на использование указанных данных на условиях, изложенных в настоящей Политике конфиденциальности.

Если Пользователь не согласен с условиями настоящей Политики конфиденциальности, он обязан прекратить использование Сайта.

Безусловным акцептом настоящей Политики конфиденциальности является начало использования Сайта Пользователем.

1. ТЕРМИНЫ.

1.1. Сайт - сайт, расположенный в сети Интернет по адресу: vitaferon.com.

Все исключительные права на Сайт и его отдельные элементы (включая программное обеспечение, дизайн) принадлежат «Витаферон» в полном объеме. Передача исключительных прав Пользователю не является предметом настоящей Политики конфиденциальности.

1.2. Пользователь - лицо использующее Сайт.

1.3. Законодательство - действующее законодательство Российской Федерации.

1.4. Персональные данные - персональные данные Пользователя, которые Пользователь предоставляет о себе самостоятельно при отправлении заявки или в процессе использования функционала Сайта.

1.5. Данные - иные данные о Пользователе (не входящие в понятие Персональных данных).

1.6. Отправление заявки - заполнение Пользователем Регистрационной формы, расположенной на Сайте, путем указания необходимых сведений и отправка их Оператору.

1.7. Регистрационная форма - форма, расположенная на Сайте, которую Пользователь должен заполнить для отправления заявки.

1.8. Услуга(и) - услуги, предоставляемые «Витаферон» на основании Оферты.

2. СБОР И ОБРАБОТКА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

2.1. Оператор собирает и хранит только те Персональные данные, которые необходимы для оказания Услуг Оператором и взаимодействия с Пользователем.

2.2. Персональные данные могут использоваться в следующих целях:

2.2.1. Оказание Услуг Пользователю, а также для информационно-консультационных целей;

2.2.2. Идентификация Пользователя;

2.2.3. Взаимодействие с Пользователем;

2.2.4. Оповещение Пользователя о предстоящих акциях и других мероприятиях;

2.2.5. Проведение статистических и иных исследований;

2.2.6. Обработка платежей Пользователя;

2.2.7. Мониторинг операций Пользователя в целях предотвращения мошенничества, противоправных ставок, отмывания денег.

2.3. Оператор в том числе обрабатывает следующие данные:

2.3.1. Фамилия, имя и отчество;

2.3.2. Адрес электронной почты;

2.3.3. Номер мобильного телефона.

2.4. Пользователю запрещается указывать на Сайте персональные данные третьих лиц.

3. ПОРЯДОК ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ И ИНЫХ ДАННЫХ.

3.1. Оператор обязуется использовать Персональные данные в соответствии с Федеральным Законом "О персональных данных" № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. и внутренними документами Оператора.

3.2. Пользователь, отправляя свои персональные данные и (или) иную информацию, дает свое согласие на обработку и использование Оператором предоставленной им информации и (или) его персональных данных с целью осуществления по указанному Пользователем контактному телефону и (или) контактному электронному адресу информационной рассылки (об услугах Оператора, вносимых изменениях, проводимых акциях и т.п. мероприятиях) бессрочно, до получения Оператором письменного уведомления по электронной почте об отказе от получения рассылок. Пользователь также дает свое согласие на передачу, в целях осуществления действий, предусмотренных настоящим пунктом, Оператором предоставленной им информации и (или) его персональных данных третьим лицам при наличии надлежаще заключенного между Оператором и такими третьими лицами договора.

3.2. В отношении Персональных данных и иных Данных Пользователя сохраняется их конфиденциальность, кроме случаев, когда указанные данные являются общедоступными.

3.3. Оператор имеет право хранить Персональные данные и Данные на серверах вне территории Российской Федерации.

3.4. Оператор имеет право передавать Персональные данные и Данные Пользователя без согласия Пользователя следующим лицам:

3.4.1. Государственным органам, в том числе органам дознания и следствия, и органам местного самоуправления по их мотивированному запросу;

3.4.2. Партнерам Оператора;

3.4.3. В иных случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством РФ.

3.5. Оператор имеет право передавать Персональные данные и Данные третьим лицам, не указанным в п. 3.4. настоящей Политики конфиденциальности, в следующих случаях:

3.5.1. Пользователь выразил свое согласие на такие действия;

3.5.2. Передача необходима в рамках использования Пользователем Сайта или оказания Услуг Пользователю;

3.5.3. Передача происходит в рамках продажи или иной передачи бизнеса (полностью или в части), при этом к приобретателю переходят все обязательства по соблюдению условий настоящей Политики.

3.6. Оператор осуществляет автоматизированную и неавтоматизированную обработку Персональных данных и Данных.

4. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

4.1. Пользователь гарантирует, что все Персональные данные являются актуальными и не относятся к третьим лицам.

4.2. Пользователь может в любой момент изменить (обновить, дополнить) Персональные данные путем направления письменного заявления Оператору.

4.3. Пользователь в любой момент имеет право удалить свои Персональные данные, для этого ему достаточно отправить электронное письмо с соответствующим заявлением на Email: